In un recente approfondimento di Lung Update (9 gennaio 2024), sono stati discussi i punti salienti dell’integrazione delle linee guida dell'American Thoracic Society (ATS) sulla Riabilitazione Polmonare in soggetti affetti da patologie respiratorie croniche (1). Lo scopo di questo aggiornamento è principalmente pratico: ha infatti l’indubbio vantaggio di rispondere in maniera semplice ad alcune domande, al fine di spingere i clinici e i pazienti verso l’offerta di programmi riabilitativi specialistici per quei soggetti che potrebbero beneficiarne in termini di salute, ma che abitualmente non possono accedervi per differenti ragioni (2).
Proprio a partire da quest’ultima considerazione, cioè dal fatto che ancora oggi un numero insufficiente di pazienti accede a programmi di Riabilitazione Polmonare, parte lo studio retrospettivo condotto negli Stati Uniti su una popolazione selezionata di pazienti affetti da BPCO, aderenti alla principale mutua privata nordamericana (Medicare). Il periodo considerato è compreso tra 2013 e 2019, ed è stato confrontato (per la stessa popolazione) con analogo precedente periodo. La principale conclusione è stata che l’utilizzazione dei servizi riabilitativi respiratori per questi pazienti, negli Stati Uniti non è cambiata significativamente nell’ultimo decennio e rimane tuttora molto bassa (tra il 2 e il 4% nel corso degli anni).
Questi dati si aggiungono ad analoghi riscontri su una popolazione di pazienti BPCO reduci da recente ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO (3).
Le ragioni di un così scarso utilizzo risiedono in molteplici fattori che sono stati così riassunti dagli autori:
• in primo luogo, una scarsa disponibilità di centri di Riabilitazione Specialistica sul territorio;
• secondariamente, una scarsa accessibilità ai programmi ambulatoriali: solo approssimativamente il 57% delle contee statali eroga servizi riabilitativi in regime ambulatoriale (out-patient);
• la probabilità per un paziente di accedere e/o completare un programma riabilitativo è inversamente correlata alla distanza da casa del centro riabilitativo;
• nel contesto del sistema di rimborso privato statunitense, la partecipazione a un programma riabilitativo respiratorio non rientra tra i criteri di merito “bonus-malus” assicurativi. Probabilmente l’inserimento della Riabilitazione Respiratoria in questi criteri contribuirebbe notevolmente ad aumentare l’utilizzazione dei Servizi. Nonostante le recenti linee guida dell’ATS del 2023 raccomandino specificatamente di intraprendere un percorso riabilitativo nel periodo immediatamente seguente a un’ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO, tuttavia questa indicazione non è stata recepita, e tuttora l’ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO non è riconosciuta come indicazione alla Riabilitazione stessa;
• esiste tuttora una scarsissima sensibilità da parte dei GP sul territorio, ma anche da parte degli specialisti pneumologi, sui riconosciuti benefici della Riabilitazione respiratoria;
• infine, esistono indubbiamente molteplici fattori associati a uno scarso utilizzo delle risorse riabilitative, e questi includono: le fasce di età più avanzate, il basso stato socioeconomico, e la complessità clinica legata alle comorbilità.
Pur considerando tutte le possibili differenze socioeconomiche e relative all’organizzazione sanitaria tra realtà statunitense e europea, molte delle ragioni sopraelencate possono valere anche nel contesto europeo.
Una recentissima revisione sistematica degli studi riguardanti le riacutizzazioni di BPCO che hanno richiesto l’ospedalizzazione in oltre 65.000 pazienti (per oltre il 90% appartenenti a Paesi europei) ha evidenziato risultati assai poco lusinghieri per quanto riguarda la mortalità intraospedaliera (6,2%), la mortalità dopo la dimissione a 30 (1,8%), a 90 (5,5%) e a 365 giorni (10,9%), con estrema variabilità tra i Paesi considerati (4).
Soprattutto il dato riguardante il tasso di ri-ricovero è risultato impressionante: con una percentuale media di ricovero dopo la dimissione del 7,1% a 30, del 12,6% a 90 e fino al 32% a distanza di 365 giorni dalla dimissione. In questo contesto già allarmante, il nostro Paese non brilla certo per efficienza, con il suo tasso di ri-ricovero pari al 18% a 90 giorni e al 38% nei 365 giorni successivi alla dimissione.
Com’è possibile che di fronte a questi dati, i quali ovviamente si accompagnano ai costi esorbitanti di gestione delle riacutizzazioni in parte già ben noti, l’attenzione dei decisori politici non si focalizzi sulla prevenzione delle ri-ospedalizzazioni dei pazienti frequenti riacutizzatori?
E com’è possibile che questi dati non vengano incrociati con quelli riguardanti la riconosciuta capacità dell’intervento riabilitativo nell’evitare riacutizzazioni e nuove ospedalizzazioni da una parte, e la scarsa accessibilità ai percorsi riabilitativi dall’altra?
Anche in questo caso si arriva a conclusioni molto simili a quelle discusse nel precedente e già citato articolo di Lung Update (9 gennaio 2024, appunto): si tratta, in ultima analisi, di far convergere verso l’interesse comune “...di guadagno collettivo anche economico sul sistema”, tutte le attività delle sfere politico-istituzionale nazionale, sanitaria locale e ospedaliera.
Il nostro impegno dev’essere pertanto focalizzato in particolare sull’identificazione del bisogno riabilitativo e respiratorio (crescente su tutto il territorio nazionale), ponendo però particolare attenzione ai temi dell’accessibilità ai percorsi riabilitativi e della reale presa in carico del paziente respiratorio cronico.
Ben vengano pertanto, come prima priorità, una precisa mappatura dell’offerta riabilitativa respiratoria anche di tipo ambulatoriale sul territorio nazionale (al momento imprecisa e distribuita a “macchia di leopardo”) e come seconda priorità la diffusione di percorsi diagnostici e terapeutici virtuosi, con precise indicazioni della tipologia e dell’intensità del trattamento, in relazione alla gravità e alla complessità del paziente respiratorio cronico.

Bibliografia

1. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory disease: an official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2023;208:e7-e26.
2. Malla G, Bodduluri S, Sthanam V, et al. Access to pulmonary rehabilitation among Medicare beneficiaries with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc 2023;20:516-22.
3. Spitzer KA, Stefan MS, Priya A, et al. Participation in pulmonary rehabilitation after hospitalization for chronic obstructive pulmonary disease among Medicare beneficiaries. Ann Am Thorac Soc 2019;16:99-106.
4. Waeijen-Smit K, Crutsen M, Keene S, et al. Global mortality and readmission rates following COPD exacerbation-related hospitalisation: a meta-analysis of 65 945 individual patients. ERJ Open Res 2024;10:00838-2023.