L'American Thoracic Society (ATS) ha prodotto nel 2007 le prime linee guida nord americane, basate sull’evidenza, sulla riabilitazione polmonare nella pratica clinica. Il lavoro qui proposto costituisce un aggiornamento basato sull’evidenza e l’efficacia della riabilitazione polmonare, al fine di razionalizzare e rendere più efficaci i percorsi riabilitativi in soggetti affetti da patologie respiratorie croniche (1). La riabilitazione polmonare è un intervento comprensivo caratterizzato da un corretto inquadramento del paziente e una terapia personalizzata, che include, ma non è limitato a, training fisico, educazionale, cambi di comportamento, disegnato per migliorare la condizione fisica e psicologica di soggetti con malattia respiratoria cronica e facilitare a lungo termine comportamenti favorevoli e rivolti a un miglior controllo dei sintomi (2). Le precedenti linee guida del 2007, aggiornate poi nel 2011 (3), si focalizzavano principalmente su pazienti affetti da BPCO, escludendo le altre patologie. Nel processo di formulazione di questa integrazione alle linee guida sono state individuate 6 domande principali attorno alle quali è stato possibile individuare delle raccomandazioni che rispondessero a nuove esigenze di pratica clinica, per gli operatori sanitari e per gli utenti, oltre a indirizzi per gli amministratori di spesa sanitaria. Le domande sono state definite secondo il criterio P.I.C.O. dove P= patient population, I= intervention, C= comparator, O= outcomes, e hanno rivolto l’attenzione su sei punti due riguardanti la riabilitazione in soggetti con BPCO, uno sulla riabilitazione nell’ipertensione polmonare, uno sulle patologie polmonari interstiziali e infine due punti sulla modalità di erogazione dei programmi riabilitativi: teleriabilitazione e riabilitazione di mantenimento. Il grado di raccomandazione di queste linee guida è stato definito in base al grado di evidenza della letteratura analizzata per rispondere alle 6 domande (4).

Il grado di evidenza di queste linee guida è stato definito in 4 livelli: Alto con alta probabilità che il risultato atteso sia vicino al reale effetto; Moderato con moderata probabilità che il risultato atteso sia vicino al reale effetto, ma con la possibilità che l’effetto sia considerevolmente differente, Basso con alta probabilità che il risultato ottenuto sia molto differente dalle aspettative; Molto basso corrispondente al livello più basso di evidenza di efficacia dell’intervento riabilitativo.
Ne sono quindi risultati due livelli di raccomandazione: Raccomandazione Forte con risultati positivi per la maggior parte dei pazienti, buona pratica per i clinici e forte indicazioni per la politica sanitaria di alta probabilità di risultato sulla salute pubblica. Raccomandazione Condizionata con risultati che potrebbero essere presenti solo per una parte di pazienti, in cui la scelta clinica dell’operatore deve essere valutata per ogni singolo soggetto e non si ricavano indirizzi forti e significativi per impegni di politica sanitaria.
I risultati finali sono stati:
• Forte Raccomandazione per programmi di riabilitazione pneumologica in soggetti con BPCO stabile (grado di evidenza moderato)
• Forte Raccomandazione per programmi di riabilitazione pneumologica in soggetti con BPCO stabile dopo ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO (grado di evidenza moderato)
• Forte Raccomandazione per programmi riabilitazione pneumologica in soggetti adulti con patologia polmonare interstiziale (grado di evidenza moderato)
• Raccomandazione Condizionata per programmi di riabilitazione pneumologica in soggetti adulti con ipertensione polmonare (grado di evidenza basso)
• Forte raccomandazione ad offrire programmi di teleriabilitazione per soggetti affetti da patologie respiratorie croniche nei centri che li erogano (grado di evidenza moderato)
• Raccomandazione Condizionata nell’offrire programmi di mantenimento a soggetti con BPCO dopo l’intervento riabilitativo standard (grado di evidenza basso)
Come tutte le linee guida, questa integrazione a quelle ATS sulla riabilitazione pneumologica ha il vantaggio di rispondere in maniera semplice ad alcune domande al fine di spingere i clinici e i pazienti verso l’offerta di programmi riabilitativi specialistici per quei soggetti che ne potrebbero beneficiare in termini di salute, ma che abitualmente non vi accedono. Ha il vantaggio di fornire messaggi chiari anche ad altri professionisti di altre discipline che gestiscono pazienti con patologie respiratorie croniche come ad esempio cardiologi e medici generalisti, al fine di favorire l’accesso a percorsi riabilitativi di quei soggetti che sicuramente ne potrebbero beneficiare. Queste linee guida partono dalla considerazione che ancora troppo pochi pazienti accedono a programmi riabilitativi specialistici, ad esempio negli Stati Uniti dove si stimano circa 30 milioni di soggetti affetti da BPCO solo il 3-4% di questi ha eseguito percorsi di riabilitazione pneumologica (5).
Queste linee guida, come riportano gli stessi autori, presentano dei limiti ad esempio non prendono in considerazioni altre condizioni in cui la riabilitazione moderna ha dimostrato efficacia come l’asma bronchiale, la fibrosi cistica, le bronchiectasie, il tumore del polmone, soggetti sottoposti a trapianto e gli esiti di infezione da COVID-19. Nel sesto punto sulla riabilitazione di mantenimento viene presa in considerazione una letteratura molto eterogenea con metodi di intervento estremamente differenti e programmi diversi, dove non c’è attualmente concordanza sugli outcome da valutare (dispnea, tolleranza allo sforzo, qualità della vita, riacutizzazioni?). Lo stesso può essere detto per il punto 5 sulla teleriabilitazione dove i programmi sono estremamente eterogenei nella modalità e durata di erogazione. Queste linee guida costituiscono comunque un'ulteriore conferma di buona pratica in soggetti che erogano prestazioni di riabilitazione specialistica.

Bibliografia

1. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131(5 Suppl):4S-42S.
2. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al.; ATS/ERS Task Force on pulmonary rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:e13-e64.
3. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al.; American College of Physicians; American College of Chest Physicians; American Thoracic Society; European Respiratory Society. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011;155:179-191.
4. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction—GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011;64:383-394.
5. Spitzer KA, Stefan MS, Priya A, et al. Participation in pulmonary rehabilitation after hospitalization for chronic obstructive pulmonary disease among Medicare beneficiaries. Ann Am Thorac Soc 2019;16:99-106.