Il 27 settembre scorso si è tenuto il webinar AIPO-ITS, dal titolo “Gli pneumologi e la gestione della NOTA AIFA 99”. Attraverso questa iniziativa la società scientifica ha voluto offrire un momento di condivisione e di confronto su una tematica così rilevante per la Pneumologia.

Se da un lato la NOTA AIFA riconosce il corretto inquadramento diagnostico e funzionale della BPCO attraverso la spirometria, dall’altro determina una serie di criticità che il Webinar ha cercato di analizzare.

Mauro Carone, Presidente Eletto AIPO-ITS, ha sottolineato l’importanza di questa disposizione partendo dalla descrizione del contesto in cui ci troviamo.“Le linee guida GOLD 2019 ci hanno fornito una classificazione dei pazienti con indicazione della terapia” spiega Mauro Carone “questo potrebbe indurre a pensare a una facile gestione della patologia. In realtà, il problema è che la correlazione fra iFEV₁, sintomi e aspetti come la frequenza delle riacutizzazioni e la mortalità, è molto debole. Nella storia naturale della BPCO, il FEV₁ rappresenta un indicatore tardivo di danno. Il limite fisso 0,7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento fisiologico dell’indice rispetto all’età e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. Abbiamo dei dati di sottoutilizzo della spirometria molto importanti. In tutto il mondo abbiamo una sotto diagnosi della malattia”. Il dott. Carone ha quindi evidenziato due problemi: la sotto diagnosi della malattia e le diagnosi non del tutto corrette in quanto la spirometria spesso non è eseguita in maniera adeguata. A volte i pazienti riferiscono che la terapia inalatoria è troppo complessa. Probabilmente non viene spiegata adeguatamente. “C’è inoltre il problema della scarsa aderenza alla terapia” continua Carone. “Dobbiamo quindi fare di più per questi pazienti. Il passaggio dal piano terapeutico alla NOTA 99 è stato un passaggio inaspettato, anche per i tempi, visto che la mole di spirometrie da fare sarà davvero importante. Lo scopo della NOTA 99 è quello di andare incontro al problema della cronicità che deve essere gestita innanzitutto sul territorio per poi arrivare in ospedale quando il paziente più complesso necessita dell’intervento dello specialista. E’ una NOTA complessa da gestire, soprattutto visto il periodo pandemico, ora dobbiamo lavorare sulla sua applicabilità.”

Adriano Vaghi, Presidente AIPO-ITS, ha esordito nel suo intervento: “la NOTA può portare una certa chiarezza su pazienti che hanno un’effettiva diagnosi di BPCO però in un periodo post pandemico può rappresentare un elemento di difficoltà”. Il dott. Vaghi ha sottolineato che AIPO-ITS si farà promotrice di iniziative che possano facilitare l’applicazione di questa NOTA sia da parte delle Regioni che delle aziende ospedaliere. Il Presidente AIPO-ITS ha spiegato come la NOTA AIFA 99 sia relativa alla prescrizione, a carico del Servizio Sanitario Nazionale, della terapia di mantenimento con LABA, LAMA, ICS e relative associazioni precostituite nei pazienti con BPCO. Cambia lo scenario per i farmaci senza obbligo di prescrizione specialistica. Questi farmaci possono essere prescritti a pazienti con diagnosi certa di BPCO. La sospetta diagnosi di BPCO deve essere confermata da spirometria che dimostri un’ostruzione bronchiale persistente in cui il rapporto FEV₁/FVC dopo broncodilatatore < 0,7 (70%). Il FEV₁ viene utilizzato per classificare la gravità della malattia. “Secondo quanto indicato nella NOTA” spiega Vaghi “nei pazienti con FEV₁>50% il medico di medicina generale potrà prescrivere la terapia inalatoria o richiedere la consulenza specialistica. Qui c’è una criticità nella scelta del cut off del 50%. Perché si tratta di un paziente già grave. Un’altra criticità è rappresentata dal fatto che lo specialista pneumologo o lo specialista di medicina interna, a cui il paziente si può rivolgere, devono afferire a strutture che abbiano la strumentazione diagnostica adeguata, e identificate dalle Regioni. In Lombardia la refertazione della diagnosi è sempre a carico dello pneumologo, altre Regioni non si sono espresse in maniera così chiara”. Secondo il dott. Vaghi, un altro elemento di criticità è rappresentato dal fatto che la spirometria non può essere fatta solo presso il centro specializzato ma anche dal medico di medicina generale. “A tal proposito” ha continuato Vaghi “non c’è una normativa precisa. Bisognerà capire quale expertise è necessaria per eseguire l’esame e se necessario avere una certificazione. Le società scientifiche pneumologiche insieme a quelle di medicina generale potranno farsi carico della formazione dei medici di medicina generale per l’esecuzione di questo esame. La NOTA indica che per i pazienti già in trattamento la spirometria va fatta entro 12 mesi dalla pubblicazione della NOTA AIFA, per i pazienti con nuova diagnosi la spirometria va eseguita entro 6 mesi. Questa NOTA rappresenta anche un’opportunità nella collaborazione con i medici di medicina generale nei presidi territoriali diagnostici come previsto nel Piano Nazionale Ripresa e Resilienza. Quando il paziente presenta invece FEV₁<50% la prescrizione del trattamento di mantenimento richiede indagini di II livello e una rivalutazione periodica del trattamento. Ciò potrà essere effettuato dallo specialista pneumologo o dal medico di medicina interna operanti in strutture identificate dalle Regioni e dotate della strumentazione diagnostica adeguata. Questo rappresenta un punto significativo sul quale costruire il valore e la specificità delle fisiopatologie respiratorie. Allo specialista devono essere inviati non solo pazienti con FEV₁<50% ma anche pazienti con importante sintomatologia e frequenti riacutizzazioni. Al momento non sembra indicata con precisione la strumentazione necessaria di cui devono essere dotati i laboratori di fisiopatologia respiratoria identificati dalle Regioni. Un altro elemento di discussione ha riguardato le spirometrie effettuate dagli pneumologi che lavorano in regime privato, per il quale al momento non vi sono risposte. In conclusione, la NOTA AIFA 99 presenta luci e ombre ma sicuramente rappresenta un’opportunità per migliorare l’appropriatezza terapeutica nel trattamento di pazienti affetti da BPCO” ha concluso Vaghi.

Claudio Micheletto, Direttore della Pneumologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, ha spiegato il percorso che ha portato alla formulazione della NOTA 99. “La NOTA nasce dopo un percorso molto complesso” ha commentato Micheletto “Come AIPO-ITS avevamo chiesto l’abolizione del piano terapeutico per l’associazione LABA/LAMA. In AIFA è stato istituito un tavolo tecnico al quale hanno partecipato molti interlocutori con punti di vista molto diversi. L’intento di AIFA è stato quello di fare chiarezza sul fatto che molti pazienti con patologie respiratorie facessero ricorso all’associazione ICS/LABA senza aver fatto prima una spirometria. Per l’attuazione della NOTA 99, in Veneto è stato dato l’incarico a un gruppo di lavoro composto da tre pneumologi (me compreso) e tre medici di medicina generale, rappresentanti i vari distretti, di preparare materiale formativo e percorsi organizzativi.” Claudio Micheletto ha poi raccontato l’esperienza del Veneto in cui, nel PDTA del 2015, al medico di medicina generale veniva dato un ruolo molto importante nella gestione della cronicità. Veniva dato incarico al medico di medicina generale di fare il primo inquadramento diagnostico facendo spirometria e saturimetria dando poi allo pneumologo il compito dell’accertamento di secondo livello. “Si tratta di una NOTA poco applicata” ha commentato Micheletto. “Questi provvedimenti, per essere efficaci, devono avere degli indicatori ben precisi che devono essere monitorati e costantemente valutati. Come Pneumologia dovremmo rivedere i criteri di stadiazione e non tenere conto solo del FEV₁ ma anche di altri parametri come la frequenza delle riacutizzazioni e le ospedalizzazioni. Con la NOTA 99 starà a noi avere un ruolo importante nella gestione di questa cronicità. L’obiettivo è arrivare a una corretta stratificazione dei pazienti. Il COVID-19 ci ha dato molte lezioni. Dopo la pandemia c’è una riorganizzazione. La medicina territoriale non è pronta per questo cambiamento. Spetta a noi supportarli.”  

Fausto De Michele, Past President AIPO-ITS, ha sottolineato, fra le criticità della NOTA AIFA 99, il problema della diagnostica funzionale per una patologia in cui non sempre è facile esprimere una diagnosi certa. Altra criticità è rappresentata dai tempi stretti necessari per “mettere in regola” i pazienti. Il dott. De Michele ha evidenziato un dato significativo che riguarda le richieste di spirometria da parte della medicina generale per i pazienti con BPCO in trattamento farmacologico: la richiesta viene fatta solo per un paziente su 4. Problema dovuto a un’oggettiva difficoltà di accesso alle diagnostiche anche di primo livello. “In Campania abbiamo cominciato a muoverci nel 2018 con il progetto AGIRE che ha come obiettivo quello di migliorare l’appropriatezza diagnostica nelle cronicità respiratorie, migliorare l’appropriatezza terapeutica e l’aderenza alla terapia, migliorare la gestione del percorso paziente, nonché ottimizzare l’utilizzo delle risorse” ha spiegato Fausto de Michele. Il punto di forza del progetto AGIRE è la formazione dei medici di medicina generale per la corretta esecuzione dell’esame spirometrico. E’ stata poi istituita una cabina di regia fra istituzioni e società scientifiche per monitorare le attività e misurare gli esiti del progetto. Obiettivo è rispondere ai fabbisogni di esami spirometrici per pazienti con BPCO e asma. “Per quanto riguarda la NOTA 99, commenta De Michele “è fondamentale il coinvolgimento delle istituzioni, ufficializzare le attività che devono essere tracciate e remunerate, nonché misurare i risultati della progettualità e degli investimenti con specifici indicatori. Tuttavia abbiamo una rete di diagnostica funzionale in grado di rispondere alle richieste di spirometrie, ma servono le risorse umane. Se rafforzeremo la rete sia in termini di strumenti che di competenze, saremo in grado di rispondere con efficacia alla NOTA 99, perché di fatti siamo di fronte a una sfida importante”.

A conclusione del Webinar Carlo Zerbino, Direttore Generale AIPO-ITS, ha ribadito le linee di indirizzo su cui si muoverà la società scientifica per soddisfare le numerose richieste pervenute dai tanti Associati e non solo.

• Collaborazione con le Regioni per l’elaborazione dell’elenco dei Centri di II Livello (pubblici e privati) identificati secondo la NOTA 99
• Rivalutazione degli assett e check-list necessaria per la Diagnostica funzionale di II Livello
• Piani formativi tematici e specialistici per gli Associati
• Sviluppo di piani formativi dedicati al MMG in collaborazione con le Società di Medicina Generale
• Revisione del documenti AIPO-ITS “Gli esami di funzionalità respiratoria nell’era pandemica COVID-19, in collaborazione con SIP

Ufficio Stampa AIPO-ITS