Il percorso diagnostico terapeutico del paziente affetto da Fibrosi Polmonare Idiopatica (Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF) potrà finalmente essere uniforme su tutto il territorio nazionale grazie a un importante documento realizzato per i medici italiani in maniera congiunta da AIPO e da SIMeR. Il documento è stato appena pubblicato sulla Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio.

L’IPF è definita come una forma specifica di polmonite interstiziale fibrosante ad eziologia sconosciuta, con andamento cronico e progressivo. Questa è la definizione universalmente accettata dell’IPF e inclusa anche in questo importante aggiornamento.  

«Il documento è un position paper inter-societario AIPO-SIMeR in cui si è racchiuso un parere di esperti che danno un indirizzo comune sulla gestione del paziente affetto da IPF» è quanto ha dichiarato la dr.ssa Sara Tomassetti, U.O. di Pneumologia, Ospedale GB Morgagni, Forlì tra gli esperti che hanno stilato il documento. 

«L’obiettivo principale del documento»-ha proseguito la dr.ssa Tomassetti- «è quello di definire un percorso diagnostico e terapeutico per i pazienti affetti da IPF in modo che sia il più possibile omogeneo a livello nazionale perché sostanzialmente quello di cui si soffriva era la mancanza di un documento unitario nazionale italiano. Ad oggi esistevano solo linee guida di altri Paesi ma non unificate italiane.

Questo è un problema di cui soffrono tutte le malattie rare tra cui l’IPF che è una delle più frequenti e una delle più gravi, perché essendo rare esistono diverse problematiche; innanzitutto l’eterogeneità con cui la diagnosi e il paziente vengono approcciati a livello delle diverse regioni e realtà in cui il paziente viene a trovarsi. Non c’è un’omogeneità organizzativa a livello nazionale ancora anche se ci stiamo lavorando».
Il documento ha cercato di dare omogeneità a tutto il percorso del paziente, partendo appunto dalla diagnosi.

Per quest’ultima viene sottolineata l’importanza dello studio funzionale fin dal momento della prima valutazione del paziente al fine di: caratterizzare e stadiare la gravità della malattia al momento della diagnosi; monitorare la progressione nel tempo; avere indicazioni prognostiche; identificare fasi accelerate di malattia (esacerbazioni acute); identificare, per i soggetti candidabili al trapianto polmonare, il momento ideale per l’inserimento in lista; valutare la risposta a trattamenti farmacologici specifici.

Gli autori hanno anche precisato che la misura della capacità di diffusione (DlCO) si è rivelata più sensibile della FVC nell’identificazione di alterazioni precoci della funzionalità respiratoria e nel predire la prognosi del paziente.

Nei pazienti con IPF, lo studio della funzionalità respiratoria è un caposaldo nella diagnostica, stadiazione, prognosi, follow up e nell’identificazione del momento per l’inserimento in lista per trapianto.

Dopo le prime indicazioni ottenute con la diagnosi, si possono prospettare tre differenti fenotipi di IPF: IPF combinata all’enfisema, IPF con ipertensione polmonare severa e IPF rapidamente progressiva.

Il position paper sottolinea anche l’importanza delle comorbidità. Le più frequenti ed importanti sono il reflusso gastro-esofageo,le malattie cardiovascolari, il cancro del polmone, la depressione, i disturbi respiratori del sonno, il sottopeso e il diabete.

Percorso diagnostico, cosa dice il documento
L’IPF può essere sospettata sulla base dei sintomi, dei segni clinici e dei reperti radiologici. I successivi passaggi del percorso diagnostico di IPF includono una valutazione clinica più approfondita, una HRCT 1 e, in alcuni casi, una biopsia polmonare.
La diagnosi differenziale comprende le polmoniti da ipersensibilità, la NSIP, la sarcoidosi e le malattie interstiziali polmonari secondarie a patologie del connettivo, all’utilizzo di farmaci ed a cause occupazionali o ambientali. Tutte queste condizioni devono essere escluse prima di formulare una diagnosi di IPF 1.

Il documento sottolinea l’importanza dell’approccio multidisciplinare e come ha precisato la dr.ssa Tomassetti:  «Il problema è che sono malattie che vanno affrontate in un contesto con un alto livello specialistico e quindi bisognerebbe creare una rete in modo che tutti i pazienti possano avere almeno un accesso o una valutazione in un centro di secondo livello altrimenti si corre il rischio che i pazienti non vengano gestiti in centri non sufficientemente specialistici».

«Uno degli scopi del documento-ha continuato la dr.ssa Tomassetti-« è anche definire che competenze deve avere un centro per poter seguire queste persone e farlo in maniera univoca, concorde tra i vari centri italiani che se ne occupano.

Essendo una malattia rara non ci sono molte evidenze su quelli che devono essere i corretti percorsi diagnostico-terapeutici quindi anche qui c’è ampio campo per l’interpretazione personale allora è bene dare un indirizzo unitario in modo che le cose vengano gestite in maniera troppo diversa».
La diagnosi di IPF richiede un’accurata integrazione degli elementi clinici, radiologici e, in alcuni casi, anatomo-patologici, in analogia con la prassi in ambito oncologico polmonare, in cui la discussione multidisciplinare è una pratica comune.

Il riconoscimento corretto della malattia è fondamentale per i successivi approcci terapeutici e per l’eventuale valutazione per trapianto polmonare.

Approcci terapeutici e trapianto polmonare
Gli autori nel documento precisano che le decisioni cliniche in merito al trattamento farmacologico, non farmacologico e all’inserimento in lista trapianto dipendono da un’attenta valutazione della gravità della malattia e dalla possibilità di predirne la prognosi.

«Per quanto riguarda il trattamento-ha precisato la dr.ssa Tomassetti- ad oggi di approvato abbiamo solo il Pirfenidone con dei criteri stabiliti a livello nazionale, ma che ad esempio alcune regioni hanno rivisto».

Alla base dell’approvazione e dell’uso di questo farmaco ci sono diversi studi. L’analisi combinata dei due studi di fase III (CAPACITY 004 e CAPACITY 006) ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa del declino della FVC a 72 settimane nei pazienti trattati con pirfenidone rispetto al placebo.

Nello studio ASCEND, una pooled analysis prespecificata ha documentato per la prima volta, rispetto al placebo, una riduzione significativa della mortalità ad un anno.
Da luglio 2013, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha approvato la prescrivibilità e la distribuzione del pirfenidone, alla dose di 2403 mg/die, a carico del Servizio Sanitario Nazionale, per i pazienti con diagnosi di IPF lieve-moderata, definendo tale condizione sulla base dei criteri funzionali di arruolamento dei due più numerosi studi registrativi.

In Italia, il farmaco può essere prescritto solo dai Centri identificati nelle delibere regionali. Attualmente vige l’obbligo di rivalutare l’efficacia del farmaco dopo i primi sei mesi di trattamento. La terapia viene sospesa se a sei mesi si osserva un declino della FVC ≥ 10%.

«Il secondo farmaco è il nintedanib»-ha evidenziato la dr.ssa Tomassetti-«che è già stato sperimentato ma non è ancora prescrivibile ed è dato solo nei centri in cui è attivo il programma di uso compassionevole e in questo caso il percorso è completamente diverso perché si passa addirittura dai comitati etici. In questo caso la prescrivibilità dipende dal parere per il singolo paziente del comitato etico locale.

Nintedanib è un farmaco già sperimentato e di provata efficacia, negli Stati Uniti è già prescrivibile e da noi pensiamo lo sarà a breve».
Nintedanib è un inibitore delle kinasi, del recettore del fattore di crescita endoteliale (VEGFR), del recettore del fattore di crescita dei fibroblasti (FGFR) e del recettore del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGFR). Tale molecola alla dose di 150 mg due volte al giorno, ha dimostrato un effetto significativo di riduzione del declino della funzionalità respiratoria.

Altre terapie come la duplice terapia (prednisone-azatioprina), l’uso dei corticosteroidi, la NAC in monoterapia, l’utilizzo di warfarin sodico o altri farmaci anti-vitamina K sono sconsigliate nei pazienti con IPF.

Attualmente, precisano gli autori non vi sono evidenze sufficienti per supportare l’uso delle cellule staminali nella terapia della IPF.

Quando il trapianto?
il trapianto polmonare dovrebbe essere considerato, come riportano gli autori nel position paper, nei pazienti con IPF che non rispondono alla terapia medica e con un declino funzionale che li pone a maggior rischio di mortalità.

Il trapianto rimane un intervento complesso che richiede un team medico-infermieristico specializzato.

Poco prima dell’uscita del documento italiano, è stato emesso un update delle linee guida americane (ATS- American Thoracic Society) che come ha sottolineato la dr.ssa Tomassetti: «sono delle vere e proprie linee guida e quindi strutturate con una certa metodologia in cui si da il livello di evidenza per ciascuna indicazione in base all’analisi scientifica della letteratura. Si usa il sistema GRADE che è già stato usato nel 2011 nelle linee guida IPF e continua ad essere usato in tutte le linee guida».

«Nella nuova versione-ha proseguito la dr.ssa Tomassetti- «si ridefiniscono i confini della patologia che soffre di una visione non chiara nel senso che tante conoscenze sono ongoing e man mano che le acquisiamo ridefiniamo la stessa patologia.

L’approccio multidisciplinare rimane ancora il gold standard ma all’interno di questo, cioè della diagnosi fatta da radiologi, patologi, clinici, si stanno ridefinendo un po’ i confini e i ruoli della biologia, dell’anatomia patologica, della parte clinica e questo è proprio quanto affrontato delle nuove linee guida.

In conclusione, è stato emesso un documento italiano frutto del lavoro si esperti di AIPO e SIMeR e che cerca di delineare meglio il percorso diagnostico-terapeutico del paziente per uniformarlo nelle varie realtà e regioni italiane. Il documento contiene quanto ad oggi si sa della patologia e come le linee guida internazionali sarà in continuo aggiornamento perché in questo momento il fervore scientifico è tale che si acquisiscono continuamente nuove informazioni. 

Ufficio Stampa AIPO

Fonte: http://www.pharmastar.it/index.html?cat=33&id=18646