Presentazione

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Rocco Trisolini
… di Rassegna troviamo in apertura un articolo di revisione di Edoardo Piervincenzi e coll. relativo al danno da ventilazione meccanica in pazienti con ARDS, patologia che, nonostante i progressi terapeutici realizzati negli ultimi anni, presenta ancora una mortalità molto elevata.
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Articoli di revisione

ARDS e danno polmonare da ventilazione meccanica: recenti acquisizioni terapeutiche
ARDS and ventilator induced lung injury: current therapeutic strategies
Edoardo Piervincenzi, Vito Marco Ranieri, Corrado Mollica
Abstract. L’ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) nel corso degli anni ha subito numerose denominazioni ascrivibili alla sua non univocità etiologica, con conseguenti diverse classificazioni, sino all’inquadramento attuale dato dal gruppo di studio ARDS network (Berlino, 2012). Nonostante gli sforzi compiuti in questi anni in ambito terapeutico, che hanno portato ad una sensibile riduzione di incidenza di exitus per insufficienza respiratoria irreversibile (solo il 16% dei casi), l’ARDS permane una patologia ad altissima mortalità, dovuta generalmente alla diffusione extra-polmonare del danno d’organo (MOF, Multi-Organ Failure), spesso proprio a causa di modelli ventilatori responsabili dell’amplificazione del danno polmonare (VILI, Ventilator Induced Lung Injury). Recentemente si è dimostrato come il biotrauma polmonare da ventilazione meccanica, instaurandosi su un polmone di dimensioni ridotte a causa della patologia sottostante (baby lung), possa propagarsi ad altri organi attraverso vie di signaling extracellulare, contribuendo all’insorgenza di MOF e aumentandone drasticamente le percentuali di mortalità. Il che ha indotto ad effettuare strategie ventilatorie “protettive”, utilizzando Volumi correnti (Tidal Volume, Vt) ridotti a 6 mL/kg/peso corporeo ideale, livelli di Pressione Positiva di Fine Espirazione (PEEP, Positive End-Expiratory Pressure) adeguati e Pressioni di plateau (Pplat) < 30 cmH₂O al fine di evitare fenomeni di apertura/chiusura alveolare (atelectrauma) o di sovradistensione (barotrauma), combinate con manovre di pronazione/supinazione. Il riscontro d’insorgenza di biotrauma, pur utilizzando la VAM (Ventilazione Artificiale Meccanica) protettiva, ha recentemente indotto all’impiego di modelli di ventilazione ultra-protettiva (4 mL/kg/peso corporeo ideale) al fine di minimizzare tale fenomeno. L’impiego di tecniche di depurazione extracorporea di CO₂, quale l’ECCO₂R (Extra-Corporeal CO₂ Removal), finalizzato a correggerne l’inevitabile conseguente ipercapnia, costituisce, al momento, la principale sfida terapeutica.
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Articoli originali

Cardiac output in normal subjects: negative versus positive pressure ventilation
Effetti della ventilazione non invasiva a pressione negativa e positiva sulla gittata cardiaca
Antonio Corrado, Teresa Renda, Marco Chiostri, Giuseppe Villella, Annika Augustynen, Gianni Misuri, Stefania Bertini, Donatella Tozzi, Roberta Ginanni, Nazzarena Maluccio, Salvatore Mario Romano
Abstract. Spontaneous inspiration and Negative Pressure Ventilation (NPV) produce a negative pleural pressure, and this reduction in intrathoracic pressure is transmitted to the right atrium. In contrast, intermittent Positive Pressure Ventilation (PPV) produces inspiratory increases in intrathoracic pressure and therefore right atrial pressure. The comparison of the cardiopulmonary effects between NPV and PPV has been previously reported in physiologic researches carried out both in animal model and in paediatric patients. Our hypothesis was that in healthy adults the application of NPV by iron lung might result in hemodynamic advantages in comparison with PPV. The hemodynamic effects of NPV and PPV, administered through iron lung and mask-ventilation respectively, were studied in 10 normal subjects. Continuous and non-invasive blood pressure and heart rate measurements were recorded by digital oscillometric photoplethysmography both at baseline and during mechanical ventilation. Iron Lung Ventilation (ILV), using intermittent NPV/CNEEP (Continuous Negative Extrathoracic End-expiratory Pressure) in assist control mode, and mask-ventilation by Bi-Level in ST mode were administered at two different settings (NPV: -15/-4 and -20/-4 cmH2O), (PPV: +15/+4 and +20/+4 cmH2O) respectively. The measurements lasted three minutes per setting without interruption. The mean values of all hemodynamic variables at baseline, during each step of ventilatory treatment and during the recovery phase, showed no statistically significant difference with ILV, on the contrary, during the application of mask-ventilation there was a significant decrease of diastolic, systolic, dicrotic and mean arterial pressure (p = 0.010, 0.002, 0.027, and 0.002 respectively), of cardiac output (p = 0.002), and dP/dtmax (p = 0.037), whereas stroke volume, pulse rate and systemic vascular resistance did not change. Our data show that both spontaneous breathing and mechanical breathing, during ILV, have the same effect on venous return in healthy subjects. In contrast, mask-ventilation produces transient hemodynamic effects due to a reduction in venous return. These results may represent the starting point for further investigation in patients with critical patients undergoing mechanical ventilation.
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Serie “Malattie respiratorie occupazionali” a cura di Stefania Cerri

Le pneumopatie infiltrative diffuse di origine professionale - prima parte
Occupational diffuse parenchimal lung diseases - first part
Elisabetta Cocconcelli, Paolo Spagnolo
Abstract. Le pneumopatie infiltrative diffuse raccolgono un gruppo eterogeneo di malattie accomunate da caratteristiche cliniche, radiologiche e istopatologiche in parte sovrapponibili. Tra le interstiziopatie polmonari ad eziologia nota ritroviamo le forme ad origine professionale. La polmonite da ipersensibilità costituisce una sindrome complessa che insorge con un meccanismo immuno-mediato, ma con manifestazioni cliniche variabili in base al tipo di agente causale, alla durata di esposizione e alla suscettibilità individuale. Le pneumoconiosi sono
invece patologie polmonari che si sviluppano in seguito all’inalazione di polveri minerali, e le forme più rappresentative sono costituite dalla silicosi e dall’asbestosi. Date le innumerevoli forme di malattie occupazionali che si possono riscontrare, le immagini radiologiche e la valutazione istologica rappresentano punti chiave a fini diagnostici. L’allontanamento dall’agente causale rappresenta invece il cardine prioritario del trattamento, cui si possono associare trattamenti farmacologici più o meno specifici come gli steroidi.
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Serie “Ipertensione polmonare” a cura di Francesca Luisi e Olga Torre

L’ipertensione arteriosa polmonare nella sclerosi sistemica
Pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis
Carlo Albera, Valeria Data, Erika Montabone, Alice Montanaro, Renato Carignola
Abstract. L'ipertensione arteriosa polmonare (Pulmonary Arterial Hypertension, PAH) è una delle complicanze della sclerosi sistemica ed è una delle più importanti cause di morbidità di questi pazienti, con un rischio di morte 3 volte maggiore rispetto agli sclerodermici senza PAH. Sono stati quindi ideati specifici algoritmi diagnostici mirati a favorire il riconoscimento e la gestione precoci dei pazienti ad elevato rischio di sviluppare PAH. È infatti noto che il trattamento precoce può migliorare i parametri emodinamici, la capacità di esercizio fisico e la sopravvivenza, anche se i risultati sembrano essere meno soddisfacenti rispetto alle altre forme di PAH. I nuovi farmaci disponibili e i nuovi approcci (terapia di combinazione) potrebbero migliorare la risposta clinica dei pazienti in un prossimo futuro. La strategia terapeutica ottimale rimane però ancora da definire.
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Serie “Cure palliative precoci non oncologiche” a cura di Cristina Cinti 

Cure palliative precoci nelle patologie respiratorie non oncologiche
Early palliative care in non-malignant pulmonary disease
Paola Martucci, Antonella Serafini
Abstract. Anche se l’oncologia è stata la prima disciplina medica ad integrare precocemente le Cure Palliative (CP) nei propri iter terapeutici, dimostrando un miglioramento delle cure di fine vita per pazienti con cancro del polmone, le CP per malattie polmonari non oncologiche stanno guadagnando particolare attenzione per le analogie sintomatologiche e le altre esigenze psicofisiche che si rilevano negli stadi avanzati di malattia. Nel campo delle patologie polmonari, gli studi si sono concentrati sulla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) ed hanno dimostrato una notevole necessità di CP Precoci (CPP) a fronte di una bassa offerta di CP di qualità, anche nel fine vita, rispetto ai pazienti con cancro. Una simile attenzione è rivolta anche a pazienti con pneumopatie interstiziali. Modelli per l’integrazione di terapie respiratorie e CP stanno emergendo per la BPCO ed è possibile che schemi identici siano applicabili anche negli stadi avanzati di altre malattie respiratorie croniche.
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Casi clinici

Lipoma endobronchiale: trattamento endoscopico con ansa diatermica, nostra esperienza
Endobronchial lipoma: our experience on endoscopic treatment with diathermy loop
Carmine Guarino, Ilaria Pedicelli, Cristiano Cesaro, Giuseppe La Cerra, Nicla De Rosa, Salvatore Buono, Domenico Cattaneo, Edoardo Grella
Abstract. Il lipoma endobrochiale è un rarissimo tumore benigno dell’albero tracheo-bronchiale. Origina dal tessuto adiposo della sottomucosa ed ha generalmente una crescita di tipo esofitico; in alcuni casi può infiltrare i tessuti peritracheale e peribronchiale, estendendosi tra le strutture cartilaginee e può pertanto recidivare localmente anche dopo resezione endoscopica. La bassa frequenza del tumore (approssimativamente 0,1%-0,5% di tutti i tumori del polmone) e la variabilità nella presentazione rendono ancora oggi difficile stabilire univoche strategie di trattamento. Si descrivono 2 casi clinici di lipoma endobronchiale. In entrambi i casi le dimensioni e la sede delle lesioni (rispettivamente segmentario basale anteriore del bronco lobare inferiore di destra e segmentario laterale della lingula) hanno reso possibile un trattamento endoscopico mediante broncoscopia flessibile con ansa diatermica ed escissione totale della formazione e della sua base di impianto. Controlli endoscopici effettuati dopo 60 giorni hanno mostrato una completa ricanalizzazione dei bronchi e la perfetta cicatrizzazione delle basi di impianto. La resezione per via endoscopica dovrebbe essere considerata il trattamento di scelta per il lipoma endobronchiale. L’approccio terapeutico mediante ansa diatermica in broncoscopia flessibile rappresenta una metodica di semplice e sicura esecuzione ed è gravata da bassi rischi intraoperatori. La terapia chirurgica deve essere riservata a tutti i casi non suscettibili di trattamento endoscopico.
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Fibrosi polmonare secondaria ad inalazione di fumi di ossido di ferro
Pulmonary fibrosis secondary to steel welding fume
Mara Maria Zapparoli, Claudio Micheletto, Stefania Dolci, Andrea Remo, Francesco Principe
Abstract. La fibrosi polmonare secondaria all’inalazione di prodotti della lavorazione del ferro è una rara condizione nota da vari decenni, ma non considerata per lungo tempo come malattia professionale. Solo negli ultimi anni, anche in relazione allo sviluppo industriale dei Paesi emergenti, è stata correlata a deficit funzionale respiratorio e si è definito il rapporto con alcune attività lavorative. In tali casi si parla più propriamente di siderofibrosi. Descriviamo il caso di un paziente afferito al nostro ambulatorio per il riscontro di una pneumopatia interstiziale associata ad adenopatia mediastinica.
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Immagini in Pneumologia Interventistica

Una rara presentazione endobronchiale di Linfoma di Hodgkin
An unusual endobronchial presentation of Hodgkin’s lymphoma
Maria Majori, Matteo Pagani, Pier Anselmo Mori, Luca Ampollini, Lucia Prezioso, Letizia Gnetti, Cristina Mancini, Angelo Gianni Casalini
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Medical Humanities e Pneumologia

Michel Foucault: un’indagine su medicina e potere - terza parte
Michel Foucault: a survey of medicine and power - third part
Federico E. Perozziello
Abstract. Le opere del filosofo francese Michel Foucault (1926-1984) costituiscono uno dei momenti più interessanti, acuti e complessi della ricerca filosofica del XX secolo. Il suo lavoro sul costituirsi della malattia come oggetto di indagine e contemporaneamente di repressione e di controllo sul corpo rimane un contributo insostituibile per chiunque voglia cercare di comprendere le interazioni e le influenze storiche e sociali che sono alla base di ogni interpretazione della condizione di salute e di quella di malattia nelle diverse epoche. Una possibilità affascinante per chi non voglia limitarsi alla sola conoscenza biologica di questi fenomeni. 
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Radiology: Tips & Tricks

Noduli densi come il corallo
Nodules with coral-like density
Giorgia Dalpiaz
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