Presentazione

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Mirco Lusuardi
… di Rassegna, il quarto dell’anno 2016, troviamo in apertura un Editoriale di Michele Vitacca sulla Riabilitazione Respiratoria (RR) in Italia, nel quale viene segnalata l’importanza della RR all’interno di un modello di cure integrate per la gestione delle patologie respiratorie croniche.
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Editoriale

Lo stato della Riabilitazione Respiratoria in Italia
Pulmonary Rehabilitation in Italy today
Michele Vitacca
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Forum

Lo stato della Riabilitazione Respiratoria in Italia. Il punto di vista del Fisioterapista
Pulmonary Rehabilitation in Italy today. The Physiotherapist’s point of view
Marta Lazzeri, Francesco D’Abrosca
Abstract. La Pulmonary Rehabilitation o Riabilitazione Respiratoria (RR) si sviluppa in Italia a partire dagli anni ’80, favorita dalla proliferazione tecnologica e da una esponenziale produzione scientifica nazionale e internazionale sull’argomento, fino a diventare una vera e propria disciplina nell’ambito della Medicina Basata sull’Evidenza (EBM): linee guida e documenti di consenso ne attestano oggi il ruolo primario all’interno del modello di cure integrate, gold standard nella gestione delle patologie respiratorie croniche. Negli stessi anni, allo scopo di favorire lo sviluppo della figura del fisioterapista respiratorio, nasce l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria (ARIR, 1989), che da subito ricerca sinergie con l’Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI) e nel 2004 stipula un accordo di affiliazione ARIR-AIPO, partecipando a tavoli istituzionali regionali e ministeriali: tra gli obiettivi principali di queste collaborazioni la promozione della Respiratory Care, intesa come approccio specialistico interdisciplinare al malato affetto da patologia respiratoria cronica. Vengono realizzate numerose attività di tipo formativo e culturale, corsi di aggiornamento e formazione residenziale, congressi, pubblicazioni scientifiche e divulgative, documenti di consenso e indirizzo. Dopo la definizione del Profilo Professionale del Fisioterapista (1994) e la riforma dei percorsi formativi universitari per le Professioni Sanitarie si apre la strada a nuove possibilità di specializzazione post-laurea, quali il Master di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria presso l’Università degli Studi di Milano. 
L’importanza della RR, la consapevolezza dei ruoli del fisioterapista e delle competenze specifiche in ambito respiratorio sono oggi valori riconosciuti come fondamentali, tanto da incoraggiare la costruzione di un percorso di certificazione internazionale per il Fisioterapista Respiratorio da parte della Società Respiratoria Europea (ERS). Nel nostro Paese, nonostante i notevoli passi in avanti, la strada del riconoscimento formale della specificità della RR e delle figure professionali ad essa dedicate è ancora in divenire, in un contesto in cui persistono gravi criticità organizzative e un forte squilibrio tra domanda, offerta ed equità di accesso ai programmi di RR.
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Lo stato della Riabilitazione Respiratoria in Italia. Il punto di vista del Fisiatra
Pulmonary Rehabilitation in Italy today. The Physiatrist’s point of view
Maurizio Massucci, Salvatore Petrozzino, Luca Perrero, Donatella Bonaiuti, Paolo Boldrini
Abstract. Oggi nel mondo, tra le malattie cosiddette non trasmissibili, quelle respiratorie croniche, insieme al cancro ed alle malattie cardiovascolari, sono tra le più frequenti cause di disabilità e di morte. La condizione di cronicità si associa quasi sempre a problemi di funzionamento ed a complessità biologica, clinica e psico-sociale. La persona in condizione di cronicità e disabilità (CCD) ha una specifica tipologia di bisogno, ed in particolare la necessità di interventi riabilitativi volti a favorire il recupero o il mantenimento dell’autonomia e del massimo livello di partecipazione sociale. Gli interventi di riabilitazione in caso di compromissione del “funzionamento” dovuta a malattie croniche respiratorie sono di provata efficacia e dovrebbero essere assicurati di routine ad ogni paziente con compromissione funzionale di grado moderato-severo. Tuttavia, essi sono poco diffusi ed i contenuti e le modalità di attuazione degli stessi sono paradossalmente variegati ed a volte contraddittori. Inoltre, la segmentazione dei percorsi assistenziali per ogni singola patologia (es. BPCO), secondo un approccio “biologico” alla complessità, può portare ad una frammentazione degli interventi, se essi non vengono ricomposti in una cornice di approccio tecnico alla condizione di salute ed organizzativa unitaria. I principi, i modelli organizzativi e le modalità operative proprie della Medicina Fisica e Riabilitativa (MFR) sono incentrate sul Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) ed il lavoro in team riabilitativo, sull’uso di indicatori clinici standardizzati per la valutazione multidimensionale e su modelli organizzativi in rete di tipo dipartimentale. È proponibile una forma di collaborazione tra la rete dei servizi pneumologici e quella dei servizi di MFR, per dare la possibilità al gran numero di pazienti “respiratori” candidati alla riabilitazione di utilizzare la rete dei servizi riabilitativi secondo un modello innovativo di tipo Hub e Spoke.
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Lo stato della Riabilitazione Respiratoria in Italia. Il punto di vista dello Pneumologo
Pulmonary Rehabilitation in Italy today. The Pulmonologist’s point of view
Bruno Balbi
Abstract. La Pneumologia Riabilitativa (PR) è una importante parte della pratica clinica pneumologica. Nel nostro paese il peso epidemiologico delle malattie respiratorie ed il relativo carico di disabilità sono molto rilevanti per cui sarebbe necessario che il sistema sanitario fosse dotato di una numerosa e ben distribuita offerta di strutture e di programmi di PR. Invece molti sono oggi gli ostacoli che si frappongono tra i pazienti che necessitano di PR e la possibilità che tale trattamento possa essere effettuato. Tra i più rilevanti vi sono quelli di natura culturale, dovuti ad una scarsa conoscenza della PR ed insufficiente consapevolezza dei vantaggi per il paziente e per il sistema sanitario (in termini di risparmio di spesa sanitaria) che essa apporta. A ciò si aggiungono fattori logistici come la disomogenea distribuzione sul territorio nazionale delle strutture sanitarie che erogano PR. I fattori organizzativi e di politica sanitaria sono forse i più importanti nell’ostacolare la PR. Tra essi la limitazione all’accesso alla PR basata su malintesi criteri economici (si realizza un “risparmio” oggi per spendere di più domani), ed effettuata con l’impiego di concetti e paradigmi non pneumologici ma fisiatrici, non proprio aderenti alle necessità cliniche dei pazienti ed affidando le decisioni critiche sul malato respiratorio a specialisti in Medicina Riabilitativa che non ne ricevono una competenza formativa specifica. Il combinato disposto è la inappropriatezza del sistema in quanto la PR viene effettuata oggi in Italia da una parte minoritaria dei pazienti che ne avrebbero bisogno. È necessaria una ampia e coordinata azione da parte del mondo pneumologico tutto (medico, fisioterapico, associazionismo di pazienti) allo scopo di abbattere almeno alcuni dei suddetti ostacoli.
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Articoli di revisione

Apnee ostruttive e CPAP: effetti sulla qualità di vita e strategie per migliorare l’aderenza alla terapia
Obstructive sleep apnea and CPAP: effects on health related quality of life and strategies for increasing adherence to therapy
Serena Iacono Isidoro, Adriana Salvaggio, Anna Lo Bue, Giuseppe Insalaco
Abstract. I pazienti con apnee ostruttive durante il sonno (Obstructive Sleep Apnea o OSA) possono presentare alcuni sintomi che hanno un impatto negativo sull’umore e sulla qualità di vita correlata alla salute (Health-related quality of life o HRQoL) percepita. La terapia con CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) riduce le comorbilità e i sintomi, migliora l’HRQoL, ma questi effetti sono determinati dall’aderenza alla terapia. Le esperienze e le percezioni dei pazienti sulla propria salute e sull’impatto dell’OSA, l’efficacia percepita del trattamento e la prima esperienza con la CPAP sono importanti fattori predittivi della futura aderenza al trattamento.
L’aderenza alla terapia con CPAP è un fenomeno multifattoriale che può essere migliorato attraverso alcune strategie volte a supportare i pazienti, come percorsi educazionali ed informativi sulle conseguenze dell’OSA e sui benefici della CPAP, corretta identificazione della maschera adeguata al soggetto ed illustrazione sul corretto utilizzo, offerta di soluzioni tempestive ai possibili disagi determinati dalla terapia. Tali strategie risultano più efficaci se applicate durante le fasi iniziali del trattamento. A tale scopo, la telemedicina può rivelarsi una strategia efficace a migliorare l’aderenza attraverso il monitoraggio dei pazienti già dalle primissime fasi di terapia, intervenendo anche a distanza in presenza di eventuali criticità. Inoltre, una maggiore attenzione alle risorse familiari e sociali dei pazienti potrebbe rappresentare un’area significativa per programmare interventi di supporto all’aderenza alla terapia con CPAP sempre più individualizzati ed efficaci.
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Le linee guida ACCP 2013 sulla diagnosi e gestione del tumore polmonare: riflessioni critiche 
ACCP Guidelines 2013 on diagnosis and management of lung cancer: critical considerations
Loris Ceron, Laura Mancino, Lucio Michieletto, Andrea Zamperlin
Abstract. Le linee guida dell’American College of Chest Physicians (ACCP) 2013 sulla diagnosi e gestione del tumore polmonare hanno introdotto alcune significative novità rispetto alla precedente versione del 2007, sulla base delle evidenze emerse dagli studi clinici prodotti negli ultimi anni. In particolare viene precisato il ruolo della PET (ritenuta non necessaria nello stadio cIA); viene sancito che in presenza di linfonodi mediastinici di dimensioni patologiche o captanti alla PET deve essere fatto ricorso ad una stadiazione invasiva, e che le metodiche endoscopiche ecoguidate (EBUS, EUS) rappresentano l’indagine di riferimento, prima delle metodiche chirurgiche; viene stabilito che nei tumori centrali o in stadio cN1 si deve procedere ad una stadiazione invasiva con tecniche ecoendoscopiche indipendentemente dal risultato di TC e PET; viene affermato che un risultato citologico negativo può in determinati casi essere sufficiente per inviare un paziente al chirurgo, e che il ricorso a tecniche chirurgiche di conferma deve essere fatto quando, dopo un risultato citologico negativo, il sospetto di localizzazioni mediastiniche rimanga elevato. Molti punti rimangono ancora in ombra nella attuale versione delle linee guida: non viene considerato il peso dell’istotipo sulla probabilità di diffusione a distanza; non si specifica in modo preciso quando una citologia negativa debba indurre a procedere con una metodica stadiativa chirurgica; si considerano di uguale peso la sede centrale di una neoplasia e la presenza di linfonodi ilari patologici. L’acume e l’esperienza clinica o il ricorso a modelli di previsione statistica possono contribuire ad operare le scelte più corrette nel percorso stadiativo.
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Sindrome di Goodpasture: attualità cento anni dopo
Goodpasture syndrome: topical issues one hundred years later
Francesco Belli, Franco Salvati, Mauro Signora
Abstract. A cento anni dalla sua iniziale definizione nosografica e dalla descrizione dei primi casi, la sindrome di Goodpasture è considerata una vasculite autoimmune sistemica, seppur a prevalente interessamento polmonare e renale. Nel tempo sono stati individuati i bersagli antigenici molecolari, le cause e le concause più o meno certe (tra cui il fumo di sigaretta), le differenze e le analogie con altre vasculiti (sindrome di Churg-Strauss e granulomatosi associata a poliangioite, ex-Wegener) e le peculiarità istologiche e radiologiche. Tuttavia, rimangono diverse zone d’ombra, soprattutto nella comprensione dei meccanismi immunologici implicati nelle prime fasi dell’eziopatogenesi. 
Promettenti, anche se tuttora in corso di valutazione, sono i nuovi farmaci biologici (es. anti-CD20+), che si affiancano ai tradizionali immunosoppresori e corticosteroidi, soprattutto nelle manifestazioni più severe della patologia, ove la progressiva insufficienza d’organo candida tuttora questi pazienti ad un’inevitabile dialisi o trapianto di rene.
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Serie “Approccio personalizzato in Medicina Respiratoria” - a cura di Giovanni Ferrara

Medicina personalizzata ed asma
Personalized medicine and asthma
Francesco Menzella, Mirco Lusuardi, Carla Galeone, Nicola Facciolongo, Luigi Zucchi
Abstract. Le sempre più approfondite conoscenze sulla biologia molecolare ed i meccanismi eziopatogenetici dell’asma hanno permesso di identificare in maniera esauriente e completa i suoi numerosi fenotipi ed endotipi, in particolare per quanto riguarda l’asma grave refrattario. Nell’ambito delle terapie innovative, per molti anni abbiamo avuto a disposizione solo omalizumab per venire incontro alle esigenze non soddisfatte di uno specifico gruppo di pazienti con asma grave allergico non controllato; più di recente è stata introdotta la termoplastica bronchiale, procedura endoscopica promettente, ma con ancora molti punti da chiarire in maniera più approfondita. A breve saranno disponibili altri anticorpi monoclonali, in particolare quelli rivolti verso il blocco della IL-5 ed altri ancora arriveranno nel prossimo futuro, ma questa improvvisa abbondanza di opzioni terapeutiche, a volte parzialmente sovrapponibili fra loro, rende fondamentale identificare nuovi biomarker economici e validati, utili per guidare il clinico nella selezione dei pazienti e dei trattamenti a loro più adatti, cercando auspicabilmente di definirne quando possibile la durata. Tutto questo senza dimenticare gli aspetti farmaco-economici visto l’elevato costo diretto delle nuove terapie, onde evitare sprechi di preziose risorse soprattutto in un contesto socio-economico come quello attuale.
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Serie “Competence in UTIR” - a cura di Raffaele Scala

La NIV in situazioni complesse
NIV in complicated conditions
Nicolino Ambrosino
Abstract. La ventilazione non invasiva (NIV) è usata comunemente nelle riacutizzazioni di BPCO, edema polmonare cardiogeno, pazienti immunocompromessi e per accelerare lo svezzamento. 
C’è evidenza dell’utilità della NIV durante la broncoscopia, l’ecocardiografia transesofagea e in cardiologia e pneumologia interventistiche per ridurre la necessità di sedazione profonda o anestesia generale. Può essere utile dopo interventi chirurgici, compresi i cardiochirurgici. 
La NIV dovrebbe essere usata con cautela come alternativa all’intubazione nei pazienti con malattie trasmissibili per via aerogena che possono complicarsi in sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). 
La NIV in queste situazioni dovrebbe essere applicata sotto stretto monitoraggio, da un team esperto, con pronta disponibilità all’intubazione. Una attenta selezione dei pazienti e una accurata scelta degli strumenti possono ottimizzarne il successo.
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Caso clinico

Un mosaico particolare
An unusual case of HRTC mosaic attenuation
Domenico Aronne, Luciano Biagio Giuseppe Montella, Ediva Myriam Borriello, Maria Giuseppina Scuderi
Abstract. L’attenuazione a mosaico è un pattern HRCT definito dal glossario della Fleischner Society come “un patchwork di regioni di differente attenuazione radiologica alla TC polmonare”. Essa è caratterizzata da eterogenea attenuazione polmonare con bordi ben definiti corrispondenti ai lobuli polmonari secondari. Le tre principali cause di pattern a mosaico sono di ordine vascolare, da patologia delle piccole vie aeree o primitive parenchimali. Queste entità possono essere distinte alla TC correlando le immagini acquisite in fase inspiratoria ed espiratoria e valutando la comparsa di air trapping espiratorio, che non è una caratteristica tipica delle forme vascolari. Nonostante la presenza di air trapping sia un criterio comune per la distinzione tra patologia delle piccole vie aeree da una parte e disordini parenchimali o vascolari dall’altra, raramente l’air trapping può essere presente nelle patologie vascolari complicate da coinvolgimento delle vie aeree. La flow chart proposta dall’American Roentgen Ray Society nel 2011 è uno strumento utile per orientarsi nel percorso diagnostico differenziale tra le diverse forme. In questo lavoro, suggeriamo l’opportunità di fare riferimento a questo algoritmo per la diagnosi delle cause di pattern a mosaico, considerando la possibilità che condizioni patologiche aventi in comune questo aspetto TC possano talora coesistere. Il nostro caso clinico riporta un esempio di pattern a mosaico in un paziente affetto da bronchiolite e concomitante ipertensione polmonare da iperafflusso secondaria a sbocco venoso anomalo, riscontrato occasionalmente. Entrambe le condizioni sono accomunate dal pattern di attenuazione a mosaico, e la corretta interpretazione dell’algoritmo diagnostico differenziale ha permesso di diagnosticare il difetto vascolare congenito fino ad allora misconosciuto.
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Immagini in Pneumologia Interventistica

Un raro corpo estraneo (spiga di grano) nel bronco di una bambina
A rare foreign body (ear of wheat) in the bronchus of a child
Maria Majori, Matteo Pagani, Angelo Mangia, Luciano Bortone, Laura Lombardi, Angelo Gianni Casalini
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Radiology: Tips & Tricks

Il segno del Ginkgo biloba
The Ginkgo biloba sign
Giorgia Dalpiaz
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Necrologio

In ricordo di Vittorio Grassi
Claudio Tantucci
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