L’ossigenoterapia (O₂-T) rimane un cardine fondamentale per la terapia dell’insufficienza respiratoria acuta (IRA) nei pazienti che non necessitano ancora di un supporto ventilatorio.
I dispositivi tradizionali per la somministrazione di O₂-T presentano la limitazione di essere dei sistemi “low-flow”, che erogano flussi non in grado di soddisfare le esigenze ventilatore di gran parte dei pazienti con IRA (30-120 lt/min). Allorquando la pompa ventilatoria del paziente genera una ventilazione-minuto (es.:30 ltm) che supera il flusso massimo garantito da un sistema convenzionale di O₂-T (es.:15 ltm con VenturiMask ad una FiO₂ di 50%), inevitabilmente si verifica una diluizione dell’ossigeno erogato con l’aria ambiente (es.:15 ltm di aria sui 30 richiesti dal paziente) con l’effetto di una riduzione della FiO₂ effettiva erogata. Altri svantaggi della Venturimask sono il discomfort legato al tipo di interfaccia che interferisce con molte attività del paziente (alimentazione, espettorazione, comunicazione) e la mancanza di adeguata umidificazione che risulta cruciale in caso di alte FiO₂ e di inefficiente eliminazione delle secrezioni.
Recentemente, hanno preso piede nuovi dispositivi per la somministrazione di O₂ secondo la logica dell’“High-flow-nasal-therapy” (HFNT) in grado di erogare O₂ umidificato e riscaldato con flussi di gran lunga superiori alle necessità ventilatorie del paziente (fino a 60 ltm) mediante un confortevoli cannule nasali. Ulteriori vantaggi fisiologici dell’HFNT sono: 1) la generazione di bassi livelli di pressione positiva continua (CPAP=2-5 cmH₂O) direttamente proporzionali al flusso applicato con “effetto di reclutamento” sulle unità polmonari a “basso rapporto ventilo-perfusivo”; 2) riduzione dello spazio morto fisiologico sia per un miglioramento del pattern respiratorio (incrementato volume corrente e ridotta frequenza respiratoria) sia per effetto “wash-out” delle vie aeree superiori che impedisce l’ipercapnia da O₂-T.
Negli ultimi anni, la letteratura ha prodotto un numero crescente di lavori fisiologici, clinici, di vita reale e di revisione sull’impiego dell’HFNT in diversi scenari clinici adulti e pediatrici di terapia intensiva respiratoria: IRA post-operatoria, Polmoniti gravi, pneumopatie infiltrative diffuse, do-not-intubate (DNI) status, supporto alla broncoscopia.
Un uso particolarmente interessante è l’impiego dell’HFNT in alternativa alla O₂-T convenzionale nei pazienti estubati, in cui non è indicato l’uso profilattico della ventilazione non-invasiva (NIV) in assenza di fattori di rischio per l’IRA post-estubazione (malattie cardio-respiratorie croniche, ipercapnia, ipersecrezione bronchiale).
Il lavoro che pongo all’attenzione del lettore è uno studio randomizzato-controllato di Maggiori e coll. che confronta HFNT e VenturiMask dopo l’estubazione in 2 Rianimazioni Italiane. Sono stati inclusi nello studio 105 pazienti estubati al primo tentativo di svezzamento dopo almeno 24 ore di ventilazione i quali presentavo un rapporto PaO₂/FiO₂ ≤300 al termine del trial di respiro spontaneo e un normale sensorio dopo l’estubazione. Criteri di esclusione erano: uso preventivo della NIV per evitare l’extubation failure (≥3 tentativi infruttuosi consecutivi di svezzamento; ipercapnia e tachipnea prima del trial di respiro spontaneo), tracheotomia, gravidanza, DNI. I pazienti venivano randomizzati a ricevere O₂-T con VenturiMask (n.52) o HFNT (n.53) erogando con entrambi i sistemi una FiO₂ tale da ottenere un target di SaO₂ tra 92 e 98% per gli ipossiemici puri e tra 88 e 95% per gli ipercapnici. L’O₂-T veniva erogata per almeno 48 ore o fino alla dimissione dalla Rianimazione. E’ stato individuato come end-point primario il rapporto PaO₂/FiO₂ a 24 ore dall’estubazione; gli end-points secondari erano: il discomfort del paziente, gli episodi di dislocazione del device e di desaturazione ossiemoglobinica, l’incidenza di IRA post-estubazione richiedente supporto ventilatorio. Il case mix dei pazienti reclutati era composto per buona parte da casi di polmonite severa (≈40%) e politrauma (≈25%) con una lieve ipossiemia post-estubazione (PaO₂/FiO₂≈240). In sintesi i risultati dello studio: 1) l’HFNT garantiva a 24 ore valori di PaO₂/FiO₂ più elevati rispetto alla Venturi (287 vs 247,p=0.03) utilizzando una FiO₂ simile (39% vs 38%); 2) il livello di discomfort correlato sia al device che alla umidificazione delle vie aeree (valutati con uno score numerico variabile da 0=no discomfort a 10=massimo discomfort) è stato minore con l’HFNT a 24 ore (rispettivamente 2.6 vs 5.1, p=0.006; 2.2 vs 3.7, p=0.002); 3) l’HFNT è stato più vantaggioso in termini di dislocazione dell’interfaccia (32% vs 56%, p=0.01), desaturazioni (40% vs 75%, p<0,001), richiesta di supporto ventilatorio (7% vs 35%, p<0.001) e re-intubazione (4% vs 21%, p=0.01). Riguardo l’ultimo punto, è interessante segnalare che con l’HFNT veniva ridotto sensibilmente il ricorso alla re-intubazione per ipossiemia e incapacità nella liberazione delle secrezioni. Infine, va sottolineata la maggiore efficienza dell’HFNT nella riduzione della frequenza respiratoria evidente in modo significativo a partire dalla prima ora.
Le conclusioni a cui giungono gli Autori sono chiare: superiorità del HFNT vs la Venturi in termini di ossigenazione post-estubazione a parità di FiO2 con vantaggi di maggiore comfort e stabilità, minori desaturazioni e richiesta di supporto ventilatorio.
I dati del lavoro rafforzano i vantaggi clinico-fisiologici già mostrati dalla letteratura in altri scenari con l’HFNT. Nello specifico setting dell’estubazione, è ipotizzabile, come suggeriscono gli Autori un ruolo “protettivo” dell’HFNT rispetto all’O₂-T convenzionale; tuttavia come correttamente riportato, non essendo stato “tarato” il lavoro su questo punto, sono necessari ulteriori studi randomizzati-controllati che abbiamo come end-point primario la riduzione dell’extubation failure.
Quali i punti deboli del lavoro? Direi molto pochi. Senz’altro non è realizzabile uno studio “double-blinded” con due dispositivi facilmente riconoscibili dallo sperimentatore e quindi non è possibile escludere un bias che favorisce il nuovo sistema. Punti su cui riflettere invece sono i costi e il “time-consumimg” più elevati con il HFNT, l’efficacia ridotta nei pazienti che “mouth-breathers”.

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