La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una sindrome clinica caratterizzata dalla rapida insorgenza (7 giorni) di una insufficienza respiratoria ipossiemica causata da un diffuso stato infiammatorio polmonare, indotto da eventi predisponenti specifici e non legato a una condizione congestizia. Tale processo infiammatorio determina un aumento della permeabilità vascolare ed alveolare, con conseguente edema polmonare, riduzione della compliance polmonare ed aumento dell'effetto shunt. Tale condizione è caratterizzata dalla comparsa di diffuse opacità polmonari, identificate tramite RX o HRCT, non ascrivibili a presenza di versamento pleurico, atelettasie o lesioni come noduli o masse polmonari.
Sebbene i criteri di Berlino siano ampiamente utilizzati per la diagnosi di ARDS, questi presentano diverse limitazioni. Tra queste vi è la ridotta disponibilità dell'imaging toracico tradizionale, dell'emogasanalisi e della ventilazione non invasiva o invasiva in setting con risorse economiche limitate (1,2). In tale ottica, la pulsossimetria è stata validata da numerosi trial clinici come affidabile strumento alternativo per la valutazione della severità della alterazione dell’ossigenazione. In particolare, il parametro SpO₂/FiO₂ si è dimostrato essere una precisa stima del classico PaO₂/FiO₂ (P/F), soprattutto qualora la SpO₂ sia inferiore o uguale al 97% (3). Inoltre, nonostante l’ossigenoterapia ad alto flusso (High flow nasal cannula – HFNC) si sia diffusa rapidamente come presidio-chiave per la gestione della insufficienza respiratoria parziale severa, questa non è considerata nei classici criteri di Berlino, ritardando potenzialmente la diagnosi di ARDS in alcuni pazienti (4,5). Infine, l’ecografia polmonare bed-side è frequentemente utilizzata in setting intensivi, sostituendo le tradizionali indagini radiologiche toraciche soprattutto per i pazienti non trasportabili o particolarmente critici (6-8).
Alla luce di tali limitazioni è stato recentemente formulato un expert consensus, tramite la partecipazione di 32 esperti, su una nuova e internazionale definizione di ARDS in grado di impattare significativamente sulla pratica clinica quotidiana. Tale definizione si fonda su alcuni criteri che, seppur simili ai precedenti, presentano significative differenze:

• Fattori di rischio e causa dell’edema: condizione determinata da un evento predisponente insorto acutamente come una polmonite, infezione non polmonare, trauma, trasfusione, aspirazione o shock. L’edema polmonare non è attribuibile esclusivamente o in prima istanza a sovraccarico di liquidi o scompenso cardiaco e l’alterazione dei gas respiratori non è attribuibile ad atelettasia. Il consensus, inoltre, sottolinea come una diagnosi di ARDS può esser fatta anche in presenza di una pneumopatia cronica come la broncopneumopatia cronica ostruttiva, interstiziopatia o ipertensione polmonare, purché l’insufficienza respiratoria non sia attribuibile ad una di queste patologie sottostanti.
• Durata: l’insufficienza respiratoria parziale insorge o peggiora entro una settimana dalla comparsa dell’evento predisponente oppure dalla comparsa, o peggioramento se già presenti, dei sintomi respiratori.

Gli autori sottolineano come una condizione di ARDS possa progredire in maniera “subdola”, arrivando a soddisfare i criteri di Berlino (ipossiemia durante l’applicazione di una PEEP≥ 5 cmH₂O) in un arco di tempo superiore ad una settimana.
Per contro, la possibilità di far diagnosi di ARDS anche nei pazienti supportati con HFNC (si veda oltre) dovrebbe permettere di intercettare l’ARDS in una fase “precoce” del suo decorso. Per tale motivo, permane il criterio temporale di una settimana riguardante l’insorgenza del quadro clinico.

• Radiologia del torace: presenza di opacità bilaterali alla RX del torace e TC del torace oppure consolidazioni o linee B bilaterali all’ecografia polmonare non completamente spiegate da versamento pleurico, atelettasia, noduli o masse polmonari.
• Ossigenazione: tale criterio è stato ampiamente modificato rispetto al precedente, inserendo cut-off specifici per tre differenti scenari clinici:
  • Paziente non intubato: P/F ≤ 300 mmHg o SpO₂/FiO₂ ≤ 315 (se SpO₂ ≤97%) in HFNC con flusso di almeno 30 L/min o NIV/Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) eroganti una pressione espiratoria di almeno 5 cmH₂O
  • Paziente intubato (ventilazione meccanica invasiva [VMI] erogante una pressione espiratoria di almeno 5 cmH₂O):
    • Lieve: 200<P/F≤300 mmHg o 235< SpO₂/FiO₂ ≤315 (se SpO₂ ≤97%)
    • Moderata: 100<P/F≤200 mmHg o 148< SpO₂/FiO₂ ≤235 (se SpO₂ ≤97%)
    • Severa: P/F≤100 mmHg o SpO₂/FiO₂ ≤148 (se SpO₂ ≤97%)
  • Setting con risorse limitate (qualora, cioè, non siano disponibili EGA e/o HFNC, NIV e VMI): SpO₂/FiO₂ ≤315 (se SpO₂ ≤97%). In tale contesto non è necessaria l’erogazione di una pressione positiva espiratoria minima o di un valore soglia di flussi di O₂ somministrati.

La definizione aggiornata di ARDS favorirà lo sviluppo di trial clinici mirati a confrontare gli outcome clinici e le terapie tra i pazienti appartenenti ai tre scenari clinici descritti (9). Inoltre, essendo l’ARDS una condizione rapidamente ingravescente, sono essenziali una diagnosi e un trattamento precoci. Questa nuova definizione consentirà, per questo motivo, il riconoscimento precoce dei casi di ARDS, senza dover attendere l'inizio della ventilazione invasiva o meno per soddisfare i criteri diagnostici. La diagnosi sarà ulteriormente accelerata poi dall'eliminazione di test strumentali come la radiografia, la tomografia computerizzata del torace e l'emogasanalisi, consentendo una diagnosi "bed-side" mediante ecografia polmonare e pulsossimetria. Infine, considerando anche i setting con risorse economiche limitate come i Paesi in via di sviluppo, permetterà di aumentare enormemente la accuratezza diagnostica in tali contesti, incrementando la pletora di pazienti riconosciuti come affetti da ARDS con una conseguente modifica della strategia di trattamento.
Alcune considerazioni debbono esser fatte tuttavia riguardo la gestione dei casi di ARDS tramite supporto respiratorio non invasivo ed in particolar modo in alto flusso. È stato già dimostrato dallo studio LUNG SAFE che i pazienti con severo deficit di scambio gassoso (P/F<150) supportati tramite NIV presentano un maggior tasso di mortalità se confrontati con i pazienti sottoposti a VMI, ciò probabilmente a causa di una ritardata intubazione dei pazienti che fallivano la NIV con conseguente sviluppo di Patient Self Induced Lung Injury (P-SILI) (10). Il documento proposto, inoltre, sebbene permetta la diagnosi di ARDS in corso di HFNC/NIV quando il valore di P/F è inferiore a 300, non offre una classificazione della gravità basata sul deficit di scambio gassoso (al contrario dei pazienti in ventilazione meccanica invasiva). Crediamo infatti che il valore di P/F non possa classificare precisamente la gravità di malattia nei pazienti non intubati: se da una parte è vero che oltre il 90% con P/F<300 in HFNC/NIV presentano un P/F alterato anche corso in ventilazione meccanica invasiva, tale valore si modifica significativamente con l’intubazione del paziente (11).
Risulta fondamentale inoltre riconoscere prontamente il paziente a rischio di fallimento di supporto respiratorio non invasivo (NIV/HFNC/CPAP), al fine di evitare un ritardo dell’intubazione. In tal senso, è stato dimostrato che la riduzione dello sforzo inspiratorio del paziente, espresso come ΔPes, a due ore dall’adattamento alla NIV sia un fattore predittivo favorevole. Tale indicatore, tuttavia, non è comunemente utilizzato nella maggior parte delle pneumologie in quanto relativamente invasivo e di difficile interpretazione (12). Esistono ad oggi alcuni score che predicono il tasso di fallimento del supporto respiratorio non invasivo che, a nostro parere, dovrebbero far parte della pratica clinica pneumologica. Un ROX index ([SpO₂/[FRxFiO₂]) inferiore a 4,88 si associa ad elevato
rischio di fallimento di HFNC e quindi ricorso alla VMI nei pazienti ipossiemici (13). Analogamente, un HACOR score superiore a 5 ad un’ora dall’inizio della NIV predice il fallimento della stessa nei pazienti ipossiemici (14).
Infine, in alcune condizioni, come in caso di iper o ipocapnia, la misurazione della SpO₂ tramite saturimetria può comportare una sovrastima o sottostima, rispettivamente, del valore di SaO₂, riducendone quindi la affidabilità nell’applicazione della nuova definizione proposta (15).
In conclusione, quindi, sebbene la nuova definizione di ARDS ampli significativamente la coorte di pazienti classificabili come affetti da tale condizione, alcune limitazioni permangono e queste dovranno essere considerate durante la applicazione di tale nuova definizione durante la pratica clinica.

Bibliografia

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14. Duan J, Han X, Bai L, et al. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med 2017;43:192-9.
15. Muñoz X, Torres F, Sampol G, et al. Accuracy and reliability of pulse oximetry at different arterial carbon dioxide pressure levels. Eur Respir J 2008;32:1053-9.