La cannula nasale ad alto flusso (HFNC) è un device per il supporto respiratorio in grado di erogare un alto flusso di aria riscaldata ed umidificata (da 10 L/min fino a 60 L/min) e ossigeno (da FIO₂ 0,21 fino a FIO₂ 1) tramite cannule nasali ed è ormai entrato nella pratica clinica nel trattamento di prima linea dell’insufficienza respiratoria acuta. Nelle recenti linee guida della European Respiratory Society l’HFNC è da preferire rispetto all’ossigenoterapia standard (COT) nei seguenti setting: insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, nelle pause dalla ventilazione non invasiva (“Non Invasive Ventilation”, NIV) e dopo l’estubazione nei pazienti non chirurgici (1). Inoltre, anche nelle linee guida ESICM del 2020 l’HFNC ha assunto un ruolo ben definito nel ridurre il ricorso all’intubazione nei pazienti affetti da Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) rispetto alla COT (2).
È invece oggetto di attiva investigazione la possibilità di utilizzare tale presidio in un setting cronico e domiciliare nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), nelle bronchiectasie e nelle interstiziopatie polmonari. Alcuni recenti trial sembrano dimostrare l'efficacia dell'HFNC nel ridurre le riacutizzazioni di BPCO in pazienti in ossigenoterapia a lungo termine, quando eseguita per almeno 4 ore a notte, nel migliorare il controllo dei sintomi, e nello stabilizzare l’ipercapnia (3,4). Fino ad oggi non sono ancora disponibili raccomandazioni o linee guida in merito all’utilizzo dell’HFNC nel setting cronico.
La Società Respiratoria Danese ha recentemente pubblicato il primo documento su questo argomento. Scopo di queste linee guida, seppur ancora condizionate dalle esigue evidenze in letteratura, è quello di guidare il clinico nella selezione del paziente idoneo e sul corretto utilizzo dell’HFNC nel setting cronico (Long Term-HFNC; LT-HFNC) (5).
Viene raccomandato l’utilizzo dell’alto flusso nel fenotipo BPCO frequente riacutizzatore (≥2 riacutizzazioni severe/anno) con insufficienza respiratoria ipossiemica; è inoltre raccomandato in pazienti non svezzabili da HFNC dopo una riacutizzazione di BPCO.
Dalla revisione della letteratura svolta dagli autori sembra trasparire un effetto positivo dell’HFNC in cronico nel ridurre le riacutizzazioni di BPCO, oltre ad una serie di positivi effetti fisiologici come, ad esempio, la riduzione della PaCO₂; tuttavia, la maggior parte degli studi analizzati è stata condotta su piccoli campioni di pazienti, seguiti per un periodo di tempo variabile da alcuni giorni fino a 30 giorni. I risultati sembrano essere promettenti, ma i dati disponibili sono ancora esigui per poter formulare delle raccomandazioni forti in merito.
Sul ruolo invece del LT-HFNC nei pazienti con svezzamento dagli alti flussi difficile dopo BPCO riacutizzata gli autori non forniscono letteratura a supporto di questa raccomandazione. Nonostante ciò, in base anche alla nostra pratica clinica, concordiamo sulla possibile utilità dell’altro flusso qualora il clinico giudicasse un paziente non svezzabile da HFNC dopo una riacutizzazione severa, fermo restando l’ottimizzazione della terapia medica e l’esclusione di ulteriori cause intercorrenti di insufficienza respiratoria.
Andando ad analizzare le restanti raccomandazioni proposte, l’uso di LT-HFNC viene proposto anche per il trattamento di pazienti con malattia polmonare interstiziale ed insufficienza respiratoria ipossiemica persistente e nei pazienti con bronchiectasie severe e frequenti riacutizzazioni, con o senza insufficienza respiratoria ipossiemica.
Le evidenze a supporto sono scarse, relative a studi pilota e piccoli trial, ma sembrano sostenere le affermazioni proposte. I risultati finora riportati appaiano incoraggianti: l’impiego di LT-HFNC in pazienti con insufficienza respiratoria cronica ipossiemica secondaria ad interstiziopatia ed in pazienti con severa malattia bronchiectasica con frequenti riacutizzazioni (con o senza insufficienza respiratoria ipossiemica cronica) può essere preso in considerazione allo stato attuale su base individuale ed al momento occorrono ulteriori studi su queste categorie di pazienti.
Infine, l’uso di LT-HFNC viene proposto in pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria ipercapnica, per i quali sarebbe indicato l’utilizzo in cronico della ventilazione non invasiva (NIV) ma che risultano intolleranti e/o rifiutano il trattamento. Quest'ultima applicazione risulta interessante in quanto offre la possibilità di considerare LT-HFNC come uno strumento alternativo nei pazienti candidati alla ventilazione non invasiva cronica. Una recente review sembra supportare l'utilizzo di HFNC nel paziente BPCO cronico ipercapnico (6); sono tuttavia ancora necessari ulteriori studi per confermare le osservazioni.
Vengono fornite infine indicazioni riguardo i parametri consigliati e la durata del trattamento. Gli autori suggeriscono l’utilizzo di HFNC per un minimo di 6 ore/die e preferenzialmente durante il riposo notturno, proseguendo invece con l’ossigenoterapia standard durante le ore diurne. La scelta appare appropriata e supportata da evidenze con l’obiettivo di preservare il più a lungo possibile l’autonomia del paziente durante le ore diurne.
In conclusione, la terapia con HFNC sembra dimostrare un ruolo nel paziente respiratorio cronico. Riteniamo che il lavoro dei colleghi danesi rappresenti un fondamentale punto di partenza per guidare i clinici nella gestione della terapia con LT-HFNC e per stimolare la ricerca e la produzione di un più ampio corpo di evidenze. In particolare, potrebbe essere interessante valutarne l’utilizzo in nuovi contesti, come nel paziente tracheostomizzato a permanenza, nell’insufficienza respiratoria secondaria a scompenso cardiaco cronico, nel paziente neuromuscolare cronico durante le pause dalla NIV e nel paziente neurologico nel post acuto dopo stroke ischemico. Inoltre, se da un lato infatti sono ben noti gli effetti dell’ossigenoterapia con alti flussi sulla meccanica respiratoria (3) potrebbe essere interessante valutare la possibilità di approfondire gli effetti sulle componenti emodinamiche (es. circolazione arteriosa polmonare) e sulla fisiopatologia del sonno (es. valutando un eventuale utilizzo nel trattamento di alcuni sottogruppi di disturbi respiratori del sonno con apnee centrali).

Bibliografia

1. Oczkowski S, Ergan B, Bos L, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J 2022;59:2101574. 
2. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et A; European Society of Intensive Care Medicine Task force on ARDS. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med 2023;49:727-59. 
3. Pisani L, Vega ML. Use of nasal high flow in stable COPD: rationale and physiology. COPD 2017;14:346-50.
4. Storgaard LH, Hockey H, Laursen BS, et al. Long-term effects of oxygen-enriched nasal high flow treatment in COPD with chronic hypoxemic respiratory failure. Int J Chron Obstruct Pulm Dis 2018;13:1195-205.
5. Weinreich UM, Juhl KS, Søby Christophersen M, et al. The Danish respiratory society guideline for long-term high flow nasal cannula treatment, with or without supplementary oxygen. Eur Clin Respir J 2023;10:2178600. 
6. Pitre T, Abbasi S, Su J, et al. Home high flow nasal cannula for chronic hypercapnic respiratory failure in COPD: a systematic review and meta-analysis. Respir Med 2023;219:107420.