Uno degli obiettivi della ventilazione meccanica è quello di scaricare i muscoli respiratori in pazienti con insufficienza respiratoria acuta (IRA) dovuta sia a "lung failure" che "pump failure" (1). Solidi dati fisiologici hanno dimostrato chiaramente che la NIV è efficace come la ventilazione meccanica convenzionale nel raggiungere questo importante obiettivo (2). Tuttavia, la capacità di ridurre il carico dei muscoli respiratori dipende diverse da variabili che devono essere considerati durante la NIV, come la fisiopatologia del paziente, un'impostazione appropriata del ventilatore, una buona interazione tra ventilatore e paziente, una corretta strategia di uso delle interfacce, il controllo delle perdite aeree, un buon grado di comfort del paziente (3). Nella pratica clinica non risulta sempre agevole poter gestire e monitorare questi importanti parametri per cui un elemento cruciale per il successo della NIV è concentrato nel livello di esperienza del team.

I metodi utilizzati nella ricerca clinica e fisiologica (4) per valutare e monitorare l'attività diaframmatica (elettromiografia diaframma; misurazione delle pressioni esofagea e gastriche) sono invasivi (necessità di inserimento di un sensore nel muscolo o nel tratto esofageo gastrico), costosi e richiedono un elevato grado di competenza e di formazione. Pertanto, tali sistemi non sono impiegati in modo routinario nella pratica clinica e sono ad appannaggio di pochi centri esperti a scopo di ricerca. Test non invasivi, come la misura della pressione massimale misurata alla bocca o la pressione inspiratoria "sniff" nasale non sono facilmente applicabili nei pazienti critici in ventilazione meccanica in quanto dipendono dalla volontà e dal grado di collaborazione del soggetto.

L'applicazione degli ultrasuoni in medicina sta vivendo una "seconda giovinezza" in terapia intensiva e medicina d'urgenza grazie alla sua relativa semplicità, alla sua versatilità con rapida esplorabilità anatomico e funzionale di diversi organi e apparati, e, alla sua possibilità di effettuazione a letto del paziente con facile ripetibilità dell'esame. Le aree di maggiore impiego riguardano lo studio del versamento pleurico e del pneumotorace, quello delle polmoniti e contusioni polmonari, lo studio "fast" del cuore e dell'addome.

In questo studio pilota fisiologico originale, Vivier e coll., hanno dimostrato che la valutazione ecografica della performance del diaframma, espressa in termini di frazione di ispessimento (TF), è un metodo non invasivo in grado di dare informazioni utili quanto quelle ricavabili dal tradizionale e invasivo metodo basato sul pallone esofageo (es. pressure-time product" del diaframma, PTPdi) nel valutare la funzione diaframmatica e il suo contributo al carico di lavoro respiratorio in pazienti critici ventilati meccanicamente. In particolare, gli autori hanno documentato una parallela diminuzione della PTPdi e della TF durante NIV con l'aumentare del livello del supporto pressorio applicato in 14 pazienti che avevano sviluppato una IRA post-estubazione. Quindi, sulla base di tale dati fisiologici, è presumibile poter pensare all'uso della ecografia del diaframma nel regolare il settaggio del ventilatore onde evitare una sotto o sovra-assistenza del paziente in NIV così come ottimizzare il grado di interazione paziente-ventilatore e, indirettamente, il comfort e il successo della NIV stessa.

In sintesi numerosi sono i punti a favore dell'uso dell'ecografia per il "monitoraggio muscolare diaframmatico" in corso di NIV: 1) breve curva di apprendimento; 2) non invasività; 3) valutazione bed-side; 4) facile ripetibilità; 5) bassi costi.

Tuttavia, prima di poter "esportare" il forte razionale e i dati incoraggianti emersi da questo studio fisiologico relativamente all'uso dell'ecografia durante NIV sono necessari dati clinici di conferma provenienti da un numero più elevato di centri che rispecchino "la vita reale" al di fuori di protocolli di ricerca. Infatti lo studio presentato è uno studio fisiologico pilota di "fattibilità" eseguito da un centro con alto livello di esperienza e impegnato da anni nella ricerca sulla NIV e sulla fisiopatologia respiratoria durante la ventilazione meccanica.

L'importanza di questo studio è a mio parere potenzialmente molto di più di quello di aver messo il primo "brick in the wall" per applicazione clinica durante la ventilazione meccanica dei dati fisiologici derivabili da uno strumento di imaging quale l'ecografia. La possibilità infatti di utilizzare dati fisiologici "bed-side" può costituire un catalizzatore importante verso l'integrazione tra pratica clinica e ragionamento fisiologico in un campo della medicina respiratoria che è diventata molto popolare, quale la NIV, ma che purtroppo non è sempre giustamente considerato nella sua forte connotazione fisio-patologico e tecnologica a causa di una pericolosa tendenza verso l'eccessiva semplificazione/banalizzazione dei suoi principi di funzionamento (5).

Quindi una buona chance per lo Pneumologo che vuole conservare il suo ruolo di protagonista nella gestione del paziente nelle UTIR con l'impiego prevalente della NIV.

1) Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001;344(26):1986-96.

2) Vitacca M, Ambrosino N, Clini E, Porta R, Rampulla C, Lanini B, Nava S. Physiological response to pressure support ventilation delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(4):638-41.

3) Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009;374(9685):250-9.

4) American Thoracic Society/European Respiratory Society ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:518-624

5) Roberts CM, Stone RA, Buckingham RJ, Pursey NA, Lowe D; National Chronic Obstructive Pulmonary Disease Resources and Outcomes Project implementation group. Acidosis, non-invasive ventilation and mortality in hospitalised COPD exacerbations. Thorax 2011;66(1):43-8.