La terapia ad alti flussi con cannule nasali (HFNC) rappresenta una metodica di supporto non invasivo ampiamente utilizzata nel trattamento dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) ipossiemica. Diversi studi ne supportano l’efficacia nel ridurre il lavoro respiratorio e la necessità di ricorrere alla intubazione nei pazienti critici con ipossiemia trattati in ambiente protetto e sotto stretto monitoraggio clinico. Il fallimento delle metodiche non invasive con conseguente ritardo nel ricorso all’intubazione in corso di IRA ipossiemica “de novo” rappresenta un rischio gravato da esiti di trattamento negativi (1, 2).
Nonostante la crescente e recente letteratura sull’argomento suggerisca la miglior efficacia della HFNC rispetto all’ossigenoterapia standard nei pazienti ipossiemici, mancano ad oggi indici predittivi di fallimento della metodica.
Recentemente è stato pubblicato uno studio di Roca e collaboratori in cui è stata valutata l’efficacia e l’accuratezza dell’indice ROX ([saturazione ossiemoglobinica/FIO₂]/frequenza respiratoria) nel predire l’outcome di pazienti affetti da IRA ipossiemica secondaria a polmonite trattati con HFNC. In questo studio multicentrico, prospettico di coorte delle durata di due anni, l’indice ROX è stato validato in una coorte di 191 pazienti (validation cohort) con IRA ipossiemica trattati con HFNC. Gli stessi autori avevano precedentemente dimostrato su una casistica di 157 pazienti (training cohort) che un valore di ROX > 4,88 era associato a successo dell’applicazione della HFNC (3).
I principali risultati di questo lavoro possono essere riassunti in quanto segue:

• 68 pazienti della coorte di validazione (35,6%) hanno necessitato di ventilazione meccanica invasiva. Inoltre la coorte di validazione risultava maggiormente compromessa da un punta di vista clinico; i pazienti erano più anziani, con maggiore indice APACHE, prevalenza di cardiopatia ischemica e incidenza di shock (20,4%) rispetto alla coorte controllo (8,4% nella training cohort).
• Un indice ROX ≥ 4,88 misurato a 2h (HR 0,434; 95% CI 0,264-0,715; p = 0,001), 6 h (HR 0,304; 95%CI 0,182-0,509; p < 0,001) o 12h (HR 0,291; 95%CI 0,161-0,524; p < 0,001) dopo l’inizio dell’utilizzo del HFNC si correla in maniera significativa ad un basso rischio di intubazione.
• Un indice ROX < 2,85, < 3,47 e < 3,85 a 2, 6 e 12h dall’inizio dell’utilizzo della HFNC, rappresentano rispettivamente un indice predittivo di fallimento del trattamento.
• I pazienti che non rispondevano al trattamento con HFNC presentavano un minore incremento dell’indice ROX dopo 12 ore. L’accuratezza dell’indice ROX incrementa, diventando sempre più attendibile, quanto più lungo è il tempo di osservazione (AUROC 2h 0,679; 6h 0,703; 12h 0,759, p < 0.001).
• Gli autori hanno ulteriormente validato l’attendibilità dell’utilizzo dell’indice ROX nella coorte dello studio FLORALI (4). Non sono state riscontrate differenze di accuratezza diagnostica in questo sottogruppo di pazienti rispetto alla popolazione in studio a 2, 6 e 12 ore (4).
  
  

Conclusioni
Nei pazienti con IRA secondaria a polmonite trattati con HFNC, l’indice ROX rappresenta una indicazione aggiuntiva che può essere utile a stratificare il rischio di intubazione/insuccesso. Questo indice ha dimostrato un valore predittivo positivo maggiore dell’80% tra la 12^a e 24^a ora dall’inizio del trattamento; periodo caratterizzato dal maggior rischio di fallimento. L’indice ROX richiede parametri semplici ed è facile da valutare nella pratica clinica a letto dell’ammalato. Esistono alcuni limiti dello studio:

1. non ci sono dati ed indicazione sugli effetti del flusso da applicare durante il trattamento con HFNC nei pazienti ipossici e se queste variazioni possano modificare sia l’outcome del trattamento che l’attendibilità dell’indice ROX, in special modo nei pazienti con ROX < 4,85;
2. gli autori non hanno riportato e valutato le correlazioni di tale indice con la dispnea percepita dai pazienti.

Al momento i risultati di questo studio, come suggerito dagli stessi autori, non possono essere generalizzati; tuttavia questo indice “bedside” ci potrebbe aiutare a monitorare i pazienti affetti da IRA ipossiemica secondaria a polmonite e supportati in respiro spontaneo con HFNC a rischio di intubazione.
 

Bibliografia

1. Kang BJ, Koh Y, Lim CM, et al. Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality. Intensive Care Med 2015;41:623-32.
2. Messika J, Ben Ahmed K, Gaudry S, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjects with ARDS: a 1 year observational study. Respir Care 2015;60:162-9
3. Roca O, Messika J, Caralt B, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: the utility of the ROX index. J Crit Care 2016;35:200-5.
4. Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al.; FLORALI Study Group; REVA Network. High-flow oxygen throughnasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015;372:2185-96.