La ventilazione meccanica non-invasiva (NIV) può essere utilizzata come una strategia efficace per consentire una precoce estubazione e ridurre la durata della ventilazione meccanica invasiva (MV) e i rischi ad essa associati, in pazienti selezionati con insufficienza respiratoria acuta (IRA); tuttavia le evidenze scientifiche disponibili non ne supportano l’utilizzo di routine in tutti i pazienti.
Studi fisiologici hanno dimostrato che la NIV è efficace quanto la MV nel migliorare gli scambi gassosi e ridurre il lavoro respiratorio in pazienti intubati e ventilati per un episodio di IRA ipercapnica (1) ed è in grado di ridurre lo sforzo muscolare inspiratorio nei pazienti con IRA ipossiemica (2).
Burns et al. (3), in una metanalisi e revisione sistematica della letteratura pubblicata nel 2014, hanno analizzato 16 studi randomizzati controllati, dimostrando che l’uso della NIV dopo estubazione precoce migliora la mortalità e riduce le percentuali di polmoniti associate a ventilatore (VAP) e di confezionamento di tracheostomie, determinando una diminuzione della durata della IMV, dell’intubazione, della durata della degenza in unità di terapia intensiva (UTI) ed in ospedale. Tuttavia, l’analisi dei sottogruppi ha dimostrato benefici significativi solo nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta su cronica secondaria a riacutizzazione di BPCO.
Pertanto, non sono tuttora disponibili in letteratura dati robusti che possano suggerire l’utilizzo della NIV per accelerare il processo di liberazione dalla MV in pazienti ipossiemici non ipercapnici come enfatizzato e riportato nelle recenti linee guida ATS/ERS sull’uso della NIV nell’ARF (4).
Recentemente è stato pubblicato uno studio randomizzato controllato coordinato dal gruppo del Prof. Navalesi che ha valutato se l’applicazione immediata della NIV nell'estubazione precoce, in pazienti in fase di ripresa da un episodio di IRA ma ancora dipendenti dalla pressione di supporto inspiratoria (PS) e da alti livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP), sia in grado di ridurre la durata della MV e della degenza in UTI rispetto all’approccio convenzionale con tubo endotracheale (VM in modalità PS e breve trial in respiro spontaneo).
Questo trial multicentrico è stato condotto dal 13 ottobre 2013 al 19 ottobre 2016 in 9 UTI localizzate in 6 ospedali universitari cinesi e 3 italiani.
I pazienti ipossiemici non ipercapnici sono stati randomizzati per ricevere la NIV dopo l’estubazione precoce (con gli stessi valori di PS e PEEP che avevano durante MV) o l’approccio convenzionale di estubazione (T-trial) se venivano rispettati i seguenti criteri di inclusione:

1. MV da almeno 48 h
2. in Pressione di Supporto (PS) con una pressione globale applicata (PEEP+PS) ≤ 25 cmH₂O e un valore di PEEP tra 8 e 13 cmH₂O
3. PaO₂/FiO₂ 200-300 mmHg con with FiO₂ ≤ 0,6
4. PaCO₂ ≤  50 mmHg and pH ≥ 7,35
5. Frequenza Respiratoria ≤ 30 atti/min
6. Tosse efficace
7. Temperatura corporea < 38,5°
8. GCS = 10

Gli endpoint primari erano la durata della MV e il numero di giorni di degenza in UTI.
Gli endpoint secondari considerati erano: fallimento del trattamento, eventi gravi (evento emorragico, settico, cardiaco, renale o neurologico, pneumotorace, embolia polmonare), VAP o tracheobronchite (VAT), tracheotomia, percentuale di pazienti trattati con sedazione dopo l'arruolamento nello studio, numero di giorni di degenza in ospedale e mortalità ospedaliera.
Questo studio ha incluso 130 pazienti: 65 sottoposti estubazione precoce e NIV immediata (gruppo di trattamento) e 65 sottoposti a estubazione standard (controllo). Gli autori hanno riportato i seguenti risultati:

• la durata della MV era più breve nel gruppo di trattamento rispetto ai controlli [4,0 (3,0-7,0) vs 5,5 (4,0-9,0) giorni, rispettivamente, p = 0,004], mentre la degenza in UTI non era significativamente diversa [8,0 (6,0 -12,0) vs 9,0 (6,5-12,5) giorni, rispettivamente (p = 0,259)];
• l’incidenza delle VAP o VAT (9% vs 25%, p = 0,019), la percentuale di pazienti che richiedevano l'infusione di sedativi dopo l'arruolamento (57% vs 85%, p = 0,001) e giorni di degenza ospedaliera [20 (13-32 ) vs 27 (18-39) giorni (p = 0,043)] risultavano tutti significativamente ridotti nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo controllo;
• non sono state evidenziate differenze significative in termini di: mortalità (sia in UTI che in ospedale), numero di fallimenti terapeutici, eventi gravi e tracheotomie.

Inoltre, sebbene un’analisi post hoc suggerisca che i pazienti post-chirurgici siano i migliori candidati per questo approccio rispetto ai pazienti ricoverati per patologie mediche, sono necessari ulteriori studi per confermare questi risultati. Infatti, una limitazione importante da segnalare è che lo studio include una popolazione selezionata di pazienti con ARF ipossiemica di varia eziologia, come indicato dal basso tasso di arruolamento in relazione al numero relativamente elevato di centri di arruolamento, il che potrebbe indicare una limitata generalizzabilità dei risultati. Inoltre, sono stati utilizzati interfacce, umidificatori e ventilatori diversi e questo potrebbe aver inficiato in parte la validità interna dello studio.
In conclusione, la riduzione dei giorni di MV e di alcuni effetti collaterali a essa correlati conferma i risultati degli studi in cui la NIV è stata utilizzata per accelerare la liberazione dalla ventilazione meccanica nei pazienti ipercapnici. Tuttavia, il presente studio non è stato in grado di dimostrare una riduzione significativa dei giorni di degenza in UTI, suggerendo che fattori diversi dalla durata dell'intubazione, come ad esempio la gravità della malattia, il motivo di ammissione in UTI, l’età, le comorbilità e la degenza ospedaliera prima dell'ammissione in UTI, possano potenzialmente influenzare questa variabile.
Questo lavoro scientifico apre la strada per un possibile futuro utilizzo della NIV quale strategia per accelerare l’estubazione e la liberazione dalla MV in pazienti con ARF ipossiemica, in centri con elevata esperienza con la NIV; tuttavia sono necessari ulteriori studi per confermare questi incoraggianti risultati prima di considerarne l’uso routinario nella pratica clinica.
 

Bibliografia

1. Vitacca M, Ambrosino N, Clini E, et al. Physiological response to pressure support ventilation delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:638-41.
2. L’her E, Deye N, Lellouche F, et al. Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1112-8.
3. Burns KE, Meade MO, Premji A, et al. Noninvasive ventilation as a weaning strategy for mechanical ventilation in adults with respiratory failure: a Cochrane systematic review. CMAJ 2014;186:E112-E122.
4. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50(2).