Il diaframma rappresenta il principale muscolo coinvolto negli atti respiratori; un difetto della sua struttura e della sua forza si correla con la comparsa di dispnea ed ipoventilazione alveolare, particolarmente nei pazienti con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO).
La valutazione della funzione diaframmatica è molto complessa; le tecniche più utilizzate sono per lo più invasive, costose ed eseguibili in pochi centri specializzati (studio della meccanica respiratoria e della pressione transdiaframmatica attraverso l’utilizzo di cateteri a palloncino esofagei e gastrici, elettromiografia, risonanza magnetica dinamica) ed alcune risultano scarsamente precise ed affidabili (radiografia del torace, sniff test fluoroscopico, spirometria).
L’attenzione dei clinici e dei ricercatori si è quindi rivolta all’individuazione di tecniche sempre meno invasive e di facile eseguibilità. Nel corso degli ultimi anni l’ecografia è entrata a far parte dell’armamentario dello pneumologo sia in ambito interventistico che intensivologico, ma anche in nei reparti di degenza ordinaria.
I colleghi del Policlinico di Modena hanno esplorato un’ulteriore potenzialità dell’ecografia diaframmatica, pubblicando nel 2018 su Critical Care il lavoro “Ultrasound-assessed diaphragmatic impairment is a predictor of outcomes in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease undergoing noninvasive ventilation”.
Gli Autori hanno valutato l’impatto della Disfunzione Diaframmatica (DD), stimata tramite l’ecografia, nei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta ipercapnica secondaria a riacutizzazione di BPCO con fallimento della ventilazione meccanica non invasiva (NIV).
In questo studio osservazionale e prospettico sono stati arruolati 75 pazienti ricoverati in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) per riacutizzazione di BPCO (valori medi: pCO₂ 91 mmHg, pH 7,24, paO₂/FiO₂ 166) e sottoposti a NIV per insufficienza respiratoria acuta globale. L’ecografia del diaframma è stata eseguita a tutti i pazienti all’ammissione e prima di iniziare la NIV. La valutazione ecografica della performance diaframmatica, è stata stimata sfruttando un indice, già utilizzato in alcuni trial riguardanti pazienti in ventilazione meccanica invasiva, ovvero l’indice di ispessimento diaframmatico (DTdi) (1). Tale parametro ecografico prende in considerazione lo spessore del diaframma nella sua zona di apposizione, calcolando la percentuale di ispessimento del muscolo tra la fase tele-inspiratoria e la fase tele-espiratoria; un DTdi inferiore al 20% è stato considerato come indicatore di disfunzione diaframmatica (2).
I risultati di questo studio hanno mostrato che i pazienti BPCO con riacutizzazione grave necessitante trattamento con NIV e documentata DD (DTdi inferiore al 20%) presentano:
- un rischio aumentato di fallimento della NIV rispetto ai pazienti in cui non veniva documentata la DD (risk ratio 4,4; p < 0,001);
- un aumento della mortalità a breve e lungo termine, un aumento dei tempi di degenza in UTIR, un prolungamento della ventilazione meccanica invasiva ed una maggior necessità di confezionamento di tracheostomie.
Un valore aggiunto del lavoro dei colleghi di Modena sta nell’aver valutato in una parte di questi pazienti anche la pressione transdiaframmatica durante una manovra di sniff (Pdi sniff). Solo nei soggetti arruolati molto collaboranti sono state eseguite le misurazioni della pressione esofagea e gastrica attraverso il posizionamento di un catetere a palloncino prima di iniziare la NIV. La valutazione ecografica della DD (DTdi) si è dimostrata significativamente correlata con i valori di pressione transdiaframmatica (Pdi sniff).
L’ecografia diaframmatica potrebbe pertanto essere comparabile con tecniche di studio “gold standard” della meccanica respiratoria utilizzate per la valutazione diaframmatica, risultando una metodica non invasiva, versatile e sicuramente di più agevole esecuzione al letto del malato.
I risultati emersi da questo studio incoraggiano pertanto l’uso dell’ecografia diaframmatica, unitamente ad altri parametri clinici, al fine di identificare precocemente i pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta globale secondaria a riacutizzazione di BPCO a rischio di fallimento della NIV. 

Buona lettura!

Bibliografia

1. DiNino E, Gartman EJ, Sethi JM, McCool FD. Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation from mechanical ventilation. Thorax 2014;96:423-7.
2. Antenora F, Fantini R, Iattoni A, et al. Prevalence and outcomes of diaphragmatic dysfunction assessed by ultrasound technology during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. Respirology 2017;22:338-44.