L'ipossiemia costituisce uno stimolo nella eccitazione dei centri del respiro; pertanto nei pazienti chirurgici con OSA (Obstructive Sleep Apnea), dove già la depressione respiratoria è favorita dall’utilizzo degli oppioidi, fornire ossigeno supplementare potrebbe aumentare la durata degli eventi apnoici e mascherare la possibilità di rilevare anomalie ventilatorie con la sola ossimetria.
Nelle Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) sono sempre più frequentemente ricoverati pazienti postchirurgici con diagnosi o con sospetto di OSA. Come dimostrato dalla letteratura e da alcune metanalisi (1), i pazienti con OSA presentano una percentuale significativamente maggiore di sviluppare complicanze cardiocircolatorie postoperatorie, insufficienza respiratoria acuta con necessità di re-intubazione e una maggiore frequenza di morte improvvisa.
Il trattamento d’elezione del paziente con OSA, anche dopo un intervento chirurgico, rimane la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Purtroppo molti pazienti non sono aderenti a questa terapia e spesso la diagnosi di OSA è misconosciuta fino al momento della valutazione preoperatoria e dell’intervento chirurgico. Inoltre i “tempi chirurgici” e “le liste di attesa” possono non coincidere non consentendo un tempo sufficiente per stabilire la diagnosi e iniziare il trattamento con la CPAP.
La possibilità di ridurre i suddetti rischi postoperatori mediante un trattamento costituito da solo ossigenoterapia (O₂ terapia) in aggiunta alla terapia medica standard semplificherebbe l’approccio terapeutico, potrebbe risultare più accettabile rispetto alla terapia con CPAP e di conseguenza identificare un setting postoperatorio di minore intensità di cura.
Recentemente è stato pubblicato su Chest (2) uno studio randomizzato e controllato in cui la somministrazione della O₂ terapia per tre notti consecutive nel periodo postoperatorio nei pazienti con OSA non trattata o non diagnosticata si è dimostrata efficace in termini di outcome polisonnografici quali la saturazione ossiemoglobinica, l’indice di apnea-ipopnea (AHI, Apnea Hypopnea Index) e la durata degli eventi apnoici.
Lo scopo dello studio era di valutare l’effetto del supplemento di ossigeno notturno in pazienti postchirurgici con OSA non trattata mediante polisonnografia e monitoraggio transcutaneo della CO₂.
I pazienti erano eleggibili se venivano sottoposti a interventi per i quali era richiesto il ricovero successivo in terapia intensiva per più di 3 giorni e se presentavano un alto rischio di OSA (STOP-BANG score ≥ di 3) o una diagnosi di OSA non ancora in trattamento con CPAP. I pazienti non erano eleggibili se affetti da OSA in trattamento, se presentavano necessità di ventilazione peri-operatoria e bicarbonati sierici > 30 mmol/L (indicativo di potenziale ipoventilazione come nella sindrome obesità ipoventilazione, OHS).  I soggetti eleggibili sono stati sottoposti a polisonnografia prima dell’intervento, successivamente sono stati selezionati solo 123 pazienti con AHI ≥ 5 e randomizzati in 2 gruppi: uno ricevente ossigenoterapia (3 L/min con occhialini nasali per 3 giorni consecutivi dopo l’intervento chirurgico) e un gruppo di controllo che non riceveva O₂ terapia.
Lo studio ha mostrato che la somministrazione di O₂ terapia notturna ha determinato un miglioramento in termini di saturimetria; una riduzione dell’AHI (sia durante il sonno REM che non-REM), dell’indice di apnee centrali, dell’indice di ipopnee e della durata degli eventi apnoici. I pazienti con OSA grave del gruppo ricevente O₂ terapia mostravano una riduzione dell’AHI significativamente maggiore rispetto a quelli con OSA lieve (in questi ultimi l’indice risultava comunque ridotto rispetto ai valori riscontrati nella polisonnografia eseguita prima dell’intervento). Nei due gruppi non è stata riportata alcuna modifica nella architettura del sonno nella polisonnografia effettuata la terza notte dopo l’intervento rispetto a quella basale. Non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa fra i due gruppi in termini di capnia postoperatoria (media p = 0,947, mediana p = 0,923), o di tempo totale di sonno trascorso con P_tcCO₂  > 45 mmHg (p = 0,838) o con P_tcCO₂ > 55 mmHg (p = 0,519).
Solo un numero limitato di pazienti (11,4%), nelle notti dopo l’intervento, trascorreva più del 10% del tempo totale di sonno con P_tcCO₂ > 55 mmHg.
La discrepanza dei risultati di questo studio rispetto ai precedenti, nei quali l’O₂ terapia non modifica il numero delle apnee e provoca l’aumento della durata media degli eventi sonno-correlati e dell’ipercapnia arteriosa, è da correlare alla diversità nella tipologia della popolazione esaminata (solo il 3% dei pazienti era affetto da BPCO e nessun paziente era obeso) e alla modalità nel calcolo degli eventi apnoici. Infatti, l’indice AHI in questo studio diminuisce perché il supplemento di ossigeno migliora la saturazione ossiemoglobinica e quindi riduce la diagnosi delle ipopnee.
Inoltre, i meccanismi fisiopatologici che sottostanno all’OSA contribuiscono a diversificare i risultati degli studi in quanto su di essi l’O₂ terapia può non essere influente o agire in modo diverso. Come gli stessi Autori suggeriscono, sarebbe necessaria la conoscenza del principale meccanismo fisiopatologico che è la causa dell’OSA e la conoscenza delle comorbilità presenti nello stesso paziente (OHS, BPCO, asma). In base a queste considerazioni si potrebbe meglio indirizzare la strategia di trattamento e ridurre la somministrazione di farmaci che favoriscono la comparsa di eventi apnoici.
Al momento quindi l’O₂ terapia non sostituisce la CPAP nel postoperatorio, ma può essere utile in pazienti selezionati.
Pertanto, come auspicato dagli stessi Autori, ulteriori studi su larga scala saranno utili per individuare e caratterizzare i diversi “fenotipi OSA” al fine di selezionare quelli che potrebbero risentire maggiormente dell’azione dell’O₂ terapia riducendo la probabilità di sviluppare complicanze cardiorespiratorie e con esse la necessità di un monitoraggio intensivo nelle UTIR nel periodo postoperatorio. 

Bibliografia

1. Kaw R, Chung F, Pasupuleti V, et al. Meta-analysis of the association between obstructive sleep apnoea and postoperative outcome. Br J Anaesth 2012;109:897-906.
2. Liao P, Wong J, Singh M, et al. Postoperative oxygen therapy in patients with OSA. A randomized controlled trial. Chest 2017;151:597-611.