La ventilazione meccanica non invasiva (Non Invasive Ventilation, NIV) è una tecnica di supporto ventilatorio che non prevede l'utilizzo di una via aerea artificiale. La NIV è consolidata nell’IRA (Insufficienza Respiratoria Acuta) ipossiemica-ipercapnica secondaria a esacerbazione acuta di broncopnemopatia cronica ostruttiva (BPCO), edema polmonare acuto, polmonite nel paziente immunocompromesso e trova ampia evidenza scientifica e di applicazione nel weaning del paziente con BPCO (1).
Negli ultimi anni la NIV è stata impiegata anche nel periodo postoperatorio con uso preventivo (prevenzione dell’IRA ipossiemica) e terapeutico (trattamento dell’IRA ipossiemica) (2).
L’obiettivo del supporto ventilatorio non invasivo nell’IRA ipossiemica postoperatoria è ottenere un aumento dei volumi polmonari mediante il reclutamento alveolare, migliorare gli scambi respiratori, ridurre il lavoro respiratorio ed il tasso di re-intubazione, ridurre l’insorgenza di infezioni nosocomiali e la mortalità (3). Recentemente anche i dispositivi di ossigenoterapia ad alto flusso utilizzati tramite cannule nasali (High-Flow Nasal Cannula, HFNC) si sono dimostrati validi nella gestione dell’insufficienza respiratoria acuta postoperatoria (4).
Il lavoro di Jaber e collaboratori rappresenta un importante passo in avanti nel supportare l’evidenza di efficacia della NIV in ambito postoperatorio. Si tratta di uno studio multicentrico, randomizzato a gruppi paralleli, che ha coinvolto 20 Unità di Terapia Intensiva (Intensive Care Units, ICU_S) francesi.
Lo studio ha valutato l’efficacia della NIV nel ridurre il ricorso alla re-intubazione e alla ventilazione meccanica invasiva in pazienti che sviluppavano IRA dopo chirurgia addominale. Su 293 pazienti arruolati, 148 sono stati sottoposti a trattamento con NIV erogata con maschera facciale (IPAP 5-15 cmH₂O; EPAP 5-10 cmH₂O; FiO₂ titolata tale da garantire una SpO₂ ≥ 94%); mentre 145 pazienti hanno ricevuto l’ossigenoterapia convenzionale (O₂ standard) (n = 145; O₂ con flusso fino a 15 L/min tale da garantire una SpO₂ ≥ 94%).
I criteri di inclusione erano: età > 18 anni; chirurgia addominale laparoscopica o open in elezione o in urgenza. I criteri di esclusione erano: sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (Obstruction Sleep Apnea Syndrome, OSAS), controindicazioni alla NIV, re-intubazione immediata post-intervento, re-intervento in emergenza, pregressa partecipazione a studi clinici. I criteri di arruolamento includevano: diagnosi di IRA ipossiemica entro 7 giorni dalla procedura chirurgica definita da presenza e persistenza di una PaO₂ < 60 mmHg con FiO₂ 0,21 o < 80 mmHg in O₂ al flusso di 15 L/min o una SpO₂ ≤ 90% in aggiunta a 1) tachipnea (FR > 30 atti/min) o 2) segni clinici di distress respiratorio (uso dei muscoli respiratori, respiro paradosso o retrazione intercostale).
L'outcome primario era rappresentato dal tasso di re-intubazione entro 7 giorni dalla randomizzazione, gli outcomes secondari erano rappresentati da: tasso di infezioni nosocomiali a 30 giorni, valutazione degli scambi gassosi, giorni liberi da supporto ventilatorio, durata della terapia antibiotica, durata della degenza in ICU ed in reparto e, infine, mortalità a 30 e a 90 giorni.
In sintesi, lo studio ha dimostrato che: 1) la NIV riduceva in modo statisticamente significativo la re-intubazione nella popolazione studiata (33,1% nel gruppo NIV vs 45,5% nel gruppo O₂ standard a 7 giorni dalla randomizzazione, p = 0,03); 2) la durata della ventilazione meccanica invasiva nel gruppo precedentemente trattato con la NIV era ridotto rispetto al gruppo O₂ standard (25,4 giorni vs 23,2 giorni; p = 0,04); 3) i pazienti trattati con la NIV sviluppavano meno infezioni ospedaliere (31,4% vs 49,2%; p = 0,003) soprattutto in termini di polmoniti nosocomiali (14,6% vs 29,7%; p = 0,003); 4) la mortalità a 90 giorni era del 14,9% nel gruppo NIV e 21,5% nel gruppo O₂ standard (p = 0,15).
In sintesi la NIV si è dimostrata efficace nel ridurre il ricorso all'intubazione e alla Ventilazione Meccanica Invasiva (VMI) nei pazienti che sviluppano IRA nel periodo postoperatorio dopo chirurgia addominale, confermando il ruolo sempre più di primo piano in questa categoria di pazienti.
Lo studio presenta alcuni limiti, quali l’esclusione dei pazienti che richiedevano una re-intubazione immediata. Altro punto critico è rappresentato dal basso numero, rispetto a quello atteso, di pazienti re-intubati nel gruppo trattato con O₂ standard.
Dalla letteratura emergente sulle applicazioni della HFNC nell’IRA, questa metodica potrebbe rappresentare una alternativa valida e promettente nell’ipossiemia post-operatoria. Pertanto, come suggerito dagli stessi Autori, è auspicabile progettare uno studio di confronto tra HFNC vs NIV vs O₂ standard nei pazienti postchirurgici.
Nell’escalation del trattamento dell’IRA postchirurgica è auspicabile lo sviluppo di un algoritmo di trattamento che inizi con l’ossigenoterapia standard, transiti per supporti non invasivi quali la HFNC e la NIV da applicare in setting con possibilità di stretto monitoraggio e incremento dell’intensità di cura fino alla ventilazione meccanica invasiva.

Bibliografia

1. Nava S, Hill N. Non invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009;374:250-9.
2. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:589-95.
3. Chiumello D, Chevallard G, Gregoretti C. Non-invasive ventilation in postoperative patients: a systematic review. Intensive Care Med 2011;37:918-29.
4. Futier E, Paugam-Burtz C, Costantin JM, et al. The OPERA trial-comparison of early high flow oxygen therapy with standard care for prevention of postoperative hypoxemia after abdominal surgery: study protocol for a multicenter randomized controlled trial. Trials 2013;14:341.