Lo studio pubblicato da Johannson e colleghi si concentra sull’analisi dettagliata della tosse nei pazienti affetti da Interstiziopatie Polmonari fibrotiche (fILD), con un focus particolare sulla sua prevalenza, sul suo impatto clinico e sul suo valore prognostico. La tosse rappresenta una delle manifestazioni più comuni e invalidanti in molti pazienti con ILD fibrosanti, in particolare nella Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF), ma il suo ruolo come indicatore di progressione clinica o di esito sfavorevole è stato, fino ad oggi, sottovalutato o poco studiato in maniera sistematica (1).
Lo studio utilizza un’ampia coorte di pazienti provenienti dal Canadian Registry for Pulmonary Fibrosis (CARE-PF), un registro multicentrico nazionale che raccoglie dati clinici e funzionali longitudinali da pazienti con diverse forme di ILD. Sono stati inclusi 3.886 pazienti in totale, di cui 1.061 con IPF e 2.825 con altre ILD fibrosanti, come le Interstiziopatie associate a Connetiviti (CTD-ILD), la NSIP fibrosante, la polmonite da ipersensibilità fibrosante, e altre forme meno comuni. Tutti i pazienti hanno compilato la scala analogico-visiva (VAS) per valutare l’intensità della tosse, uno strumento semplice ma validato che consente una misurazione soggettiva su una scala da 0 a 100 mm (2).
Al momento dell’inclusione nello studio, la tosse risultava un sintomo altamente prevalente in entrambe le coorti, ma in maniera significativamente più invalidante nei pazienti con IPF. In particolare, la mediana del punteggio VAS per la tosse era pari a 24 mm nei pazienti con IPF, rispetto a 20 mm nei pazienti con ILD fibrosanti non-IPF (p < 0,001), suggerendo una diversa fisiopatologia o una maggiore sensibilità della mucosa respiratoria alla stimolazione tussigena nella IPF.
Tra i fattori clinici associati a una maggiore intensità della tosse, è emersa in modo chiaro la presenza di reflusso gastroesofageo (GERD), un noto cofattore irritativo già implicato nella genesi della tosse cronica e ampiamente diffuso tra i pazienti con fibrosi polmonare. La presenza di reflusso è risultata indipendentemente associata a VAS più elevate in entrambe le popolazioni analizzate, rafforzando l’ipotesi di un possibile ruolo patogenetico (3).
Un aspetto innovativo dello studio riguarda l’analisi longitudinale della tosse, condotta durante il follow-up clinico dei pazienti. I dati mostrano che la gravità della tosse tende ad aumentare nel tempo, anche in presenza di trattamenti specifici per l’ILD. Nei pazienti con IPF, l’aumento medio annuo della VAS per la tosse è stato di +2,2 mm/anno, mentre nei pazienti con ILD fibrosanti non-IPF è stato pari a +1,1 mm/anno. La differenza è risultata statisticamente significativa (p = 0,004), suggerendo un’evoluzione clinica più rapida e aggressiva nei pazienti con IPF.
L’aspetto più rilevante e clinicamente utile dello studio riguarda il valore prognostico della tosse. Gli autori hanno dimostrato che un punteggio VAS più elevato al basale è associato a diversi outcome sfavorevoli, tra cui:

• Declino più rapido della DLCO, uno dei parametri funzionali più sensibili nella valutazione dell’ILD;
• Peggioramento della qualità di vita correlata alla salute, valutata tramite questionari specifici;
• Maggiore rischio di progressione clinica, definita come significativo declino funzionale, necessità di ossigenoterapia o ospedalizzazione;
• Riduzione della sopravvivenza libera da trapianto o morte, anche dopo aggiustamento per variabili confondenti come età, sesso, abitudine tabagica e FVC al basale.

Questi risultati suggeriscono che la tosse non è semplicemente un sintomo “minore”, ma può essere considerata un vero e proprio biomarcatore clinico di progressione nelle fILD. È importante sottolineare che l’associazione tra tosse e peggioramento clinico è rimasta significativa anche nei modelli multivariati, sottolineando l’indipendenza del sintomo come predittore di esito.
Dal punto di vista fisiopatologico, gli autori ipotizzano che la tosse potrebbe riflettere un’interazione complessa tra infiammazione subclinica, alterazione della meccanica polmonare e ipersensibilità neurale delle vie aeree, elementi spesso presenti in modo più marcato nella IPF. Non è escluso, inoltre, che la tosse stessa, tramite il microtrauma ripetuto o l’inalazione da reflusso, possa contribuire alla progressione fibrosante, in un circolo vizioso ancora poco chiarito ma potenzialmente rilevante (4).
Le implicazioni cliniche di questo studio sono molteplici. In primo luogo, si propone di incorporare la valutazione sistematica della tosse (es. con scala VAS) nella routine di monitoraggio dei pazienti con fILD, accanto ai test di funzionalità respiratoria e agli score di qualità della vita. In secondo luogo, è auspicabile un approccio terapeutico più attento alla gestione del sintomo, che non sia solo finalizzato al comfort del paziente ma considerato anche parte integrante della strategia prognostica. L’identificazione precoce di un peggioramento della tosse potrebbe rappresentare un segnale utile per intensificare la terapia antifibrotica, rivalutare la necessità di supporto ventilatorio o considerare l’invio a centri trapiantologici.
In sintesi, questo studio fornisce evidenze solide a supporto del concetto che la tosse nella fibrosi polmonare non sia solo un sintomo soggettivo, ma un indicatore clinico e prognostico misurabile, capace di riflettere l’evoluzione della malattia e di guidare le decisioni terapeutiche. Il suo monitoraggio dovrebbe diventare parte integrante del follow-up dei pazienti con ILD fibrosanti, con l’obiettivo non solo di migliorare la qualità di vita, ma anche di identificare tempestivamente i pazienti a più alto rischio di progressione.

Bibliografia

1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44-68.
2. Birring SS, Prudon B, Carr AJ, et al. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough: Leicester Cough Questionnaire (LCQ). Thorax 2003;58:339-43.
3. Tobin RW, Pope CE 2nd, Pellegrini CA, et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1804-8.
4. Hope-Gill BD, Hilldrup S, Davies C, et al. A study of the cough reflex in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:995-1002.