Introduzione
La sarcoidosi è una patologia infiammatoria multisistemica ad eziologia sconosciuta, che si caratterizzata per la presenza di granulomi non caseosi. Il polmone è tra gli organi più colpiti, e il trattamento immunosoppressivo è generalmente indicato in caso di rischio di insufficienza d’organo, o se i sintomi riferiti dal paziente compromettono significativamente la qualità della vita. Tra questi immunosoppressori, i glucocorticoidi sistemici rappresentano il pilastro del trattamento della sarcoidosi in quanto sopprimono l'infiammazione granulomatosa. Nel corso degli anni, le principali società scientifiche hanno dibattuto su quali dovessero essere il dosaggio iniziale e la durata della terapia corticosteroidea da somministrare in questi pazienti.

Metodi
È stato condotto uno studio monocentrico tra il 2017 ed il 2021, randomizzato, a gruppi paralleli nel centro di Chandigarh, India. I criteri di inclusione sono stati: pazienti non precedentemente farmaco-trattati, di età ⩾ 18 anni, le cui TC del torace mostravano alterazioni compatibili con sarcoidosi polmonare, nonché l’evidenza di granulomi non caseosi nei campioni istologici ottenuti al fine di escludere altre cause, e sintomi impattanti la qualità della vita (mMRC ⩾1, tosse cronica ⩾8 settimane), alterazioni spirometriche (presenza di deficit restrittivo od ostruttivo), o manifestazioni extra toraciche richiedenti trattamento.
I pazienti arruolati sono stati randomizzati nei due bracci di trattamento iniziale: alto dosaggio di prednisone o basso dosaggio.
I soggetti nel gruppo ad alto dosaggio di prednisone hanno ricevuto una dose iniziale di 40 mg al giorno per 4 settimane, seguita successivamente da 30, 20, 15, 10 e 5 mg al giorno durante i periodi di 4 settimane successivi. Il farmaco è stato poi ridotto gradualmente nell'arco di 2 settimane usando una dose di 5 mg al giorno a giorni alterni.
Il gruppo a basso dosaggio di prednisone ha ricevuto una dose iniziale di 20 mg al giorno per 8 settimane, seguita da 15 mg al giorno per 8 settimane, 10 mg al giorno per 4 settimane e 5 mg al giorno per 4 settimane, seguita da una riduzione graduale usando 5 mg al giorno a giorni alterni per 2 settimane.
La risposta al trattamento è stata analizzata utilizzando una valutazione multidimensionale dei sintomi, della radiologia (Rx del torace) e della spirometria.
L'endpoint primario era la proporzione di soggetti con una ripresa di malattia o un fallimento del trattamento.
Gli endpoint secondari includevano: 1) il tempo della ripresa di malattia o del fallimento del trattamento; 2) la risposta complessiva al trattamento; 3) il cambiamento nel FVC a 6 e 18 mesi; 4) la dose cumulativa di prednisolone; 5) il cambiamento dello stato di salute e della fatica correlati alla sarcoidosi misurati con le scale SHQ e FAS a 6 e 18 mesi; e 6) gli eventi avversi correlati al trattamento.

Risultati
Sono stati randomizzati 43 pazienti per ogni gruppo, con un’età media di 44 anni, di cui il 51% di sesso femminile. Le indicazioni al trattamento erano simili tra i due gruppi. 61 pazienti (70,9%) avevano alterazioni spirometriche, 11 soggetti (12,8%) avevano ipercalcemia o ipercalciuria; sintomi respiratori significativi erano presenti in 9 (10,5%); sintomi articolari in 8 (8,1%); epatite granulomatosa e manifestazioni oculari in 4 (4,7%); e parotite, gonfiore dei tessuti molli e astenia in un 1 (1,2%) soggetto.

Outcome primario e secondario
37 soggetti (86,0%) hanno completato il follow-up di 18 mesi nel gruppo ad alto dosaggio, e 41 (95,3%) nel gruppo a basso dosaggio. Il 14,3% (6 su 42) e il 9,3% (4 su 43) dei soggetti hanno avuto un fallimento del trattamento nei rispettivi gruppi. Sono stati osservati una ricaduta o un fallimento del trattamento (endpoint primario) in 20 (46,5%) su 43 soggetti nel gruppo ad alto dosaggio e in 19 (44,2%) su 43 soggetti nel gruppo a basso dosaggio (differenza media −0,02, IC 95% −0,22–0,18; p=0,75). Non ci sono state differenze nell'incidenza delle ricadute tra i gruppi di studio in nessuno dei sottogruppi analizzati. Il tempo medio alla ricaduta o al fallimento del trattamento era simile nei gruppi di studio (alto dosaggio 307 giorni, basso dosaggio 269 giorni; p=0,27). Tutti i soggetti con ricaduta (n=38) hanno presentato un aumento dei sintomi; 30 (78,9%) hanno avuto un aumento delle anomalie nella radiografia toracica; 28 (73,7%) hanno avuto un peggioramento alla spirometria.
Circa il 93% dei soggetti nel gruppo ad alto dosaggio e il 90,7% nel gruppo a basso dosaggio hanno avuto risoluzione, miglioramento o stabilizzazione della malattia a 18 mesi. Le variazioni medie della FVC a 6 mesi e 18 mesi non erano differenti tra i gruppi di studio.
C'era una incidenza simile di eventi avversi correlati al trattamento nel gruppo ad alto dosaggio rispetto al gruppo a basso dosaggio a 6 mesi e a 18 mesi (p=0,12).

Discussione
In questo studio non si sono registrate differenze tra i due gruppi di trattamento, ovvero dosi iniziali maggiori di prednisone non si sono dimostrate superiori rispetto a dosi più basse. Il prednisone ad alto dosaggio è stato associato a un'incidenza simile di eventi avversi correlati al trattamento.
I ricercatori avevano inizialmente ipotizzato che un'intensa immunosoppressione durante il trattamento iniziale con il regime ad alto dosaggio avrebbe soppresso l'infiammazione granulomatosa più a lungo, rispetto a un trattamento meno intenso con il regime a basso dosaggio. Questo studio suggerisce che entrambi i dosaggi sono efficaci nell'indurre la remissione nella maggior parte dei pazienti con sarcoidosi.
In conclusione, questo studio suggerisce che un regime iniziale di prednisolone a 40 mg al giorno non è stato superiore a un regime con una dose iniziale di 20 mg al giorno di prednisolone nel migliorare gli esiti clinici, radiologici, fisiologici e di qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) nella sarcoidosi. Tuttavia, ulteriori studi futuri dovrebbero testare diversi regimi per determinare la dose e la durata ottimali del trattamento con glucocorticoidi per la sarcoidosi.

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