L’interesse di questo articolo è la presentazione di un lavoro sulle polmoniti interstiziale con aspetti autoimmuni (IPAF) per la prima volta prospettico. In precedenza tutti i numerosi studi che hanno trattato l’argomento sono stati retrospettivi, quindi hanno analizzato casistiche di pazienti già in precedenza studiati e seguiti nel decorso clinico (1).
La polmonite interstiziale (IP) è una malattia identificata da deposizione anomala di matrice extracellulare nell’interstizio alveolare e può avere diverse origini: idiopatica, collegata al fumo ed autoimmune.
Il termine IPAF è stato proposto per identificare pazienti con IP che presentano caratteristiche cliniche e sierologiche di malattie autoimmuni, ma non sufficienti per soddisfare criteri diagnostici di malattie del tessuto connettivale (CTD).
Gli autori hanno esaminato 626 pazienti con Interstitial Lung Disease (ILD) nel team multidisciplinare che comprendeva anche un reumatologo: ogni paziente era studiato con TAC ad alta risoluzione (HRTC), prove respiratorie complete di diffusione della CO e profilo sierologico. L’esame clinico è stato effettuato dallo pneumologo e dal reumatologo esaminando ogni sintomo o segno clinico suggestivo per patologia connettivale, insieme alle abitudini voluttuarie, esposizione ambientale e professionale, insorgenza di sintomi quali dispnea e tosse. Per una maggiore accuratezza gli autori hanno considerato un criterio clinico adeguato la presenza di artrite infiammatoria non chiarita e la rigidità poliarticolare al mattino perdurante per più di un’ora se associata ad aumento dei valori di Velocità di Eritrosedimentazione (VES) o Proteina C Reattiva (PCR).
Le valutazioni laboratoristiche del pannello di autoimmunità comprendevano Anticorpi AntiNuceo (ANA), il fattore reumatoide (AR), anticorpo anticitrullina (ACPA), anticorpi antinucleo estraibile (ENA) e inoltre anti Ro/SSA, anti La/SSB, anti Double Strain DNA, anti Scl70, anti Pm/Scl, anti Pm/Scl, anti Jo.
L’interpretazione della HRTC ha definito come correlato ad IPAF una Usual Interstitial Pneumonia (UIP) possible e una DIP (Desquamative Interstitial Pneumonia), mentre per inscrivere in IPAF una UIP definita era necessaria almeno una caratteristica sierologica e clinica secondo i criteri precedentemente descritti.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla videocapillaroscopia (NVC) dai due reumatologi del team considerando come positivo un NVC con capillari giganti (almeno un capillare con diametro superiore a 50 micron e/o la presenza di area avascolare, ossia area di 5 mm senza capillari). Tutti i pazienti sono stati anche sottoposti a ecocardiografia transtoracica come screening per la presenza di ipertensione arteriosa.
Dei 626 pazienti inclusi nello studio, 120 pazienti con ILD sono stati esclusi perché il processo diagnostico non era completo. Dei 506 rimanenti 300 mostravano almeno 1 criterio per IPAF. Di questi 165, 36 avevano criteri per la diagnosi di IPF e 129 per altre condizioni: in 90 pazienti si è giunti ad una diagnosi di CTD. 45 pazienti rientravano in una diagnosi di IPAF, di cui il 51,11% con due criteri per definire IPAF clinico e morfologico e il 37,77% criterio sierologico e morfologico e dunque la maggioranza dei pazienti IPAF (87%) è stato definito tale con al massimo soli due criteri. Pazienti con IPF e IPAF vengono confrontati in uno studio prospettico; i pazienti IPAF sono più giovani, quelli IPF più anziani e prevalentemente maschi, non ci sono differenze tra i due gruppi a riguardo del FEV₁, mentre IFAP hanno migliore D_Lco, il fumo pregresso è più frequente tra i pazienti IPF, mentre quelli IPAF sono più frequentemente ancora fumatori attivi; riguardo all’HRTC solo i pazienti IPAF presentano quadri di NSIP o UIP probable essendo il quadro UIP caratteristico dei pazienti IPF. Nessuno dei pazienti IPAF ha PAH ed hanno prognosi migliore, dati coincidenti con le caratteristiche delle casistiche retrospettive (2).
Gli autori vogliono evidenziare le caratteristiche diagnostiche della popolazione IPAF con due soli criteri a differenza degli studi precedenti (retrospettivi) che utilizzano molti più criteri. Ritengono altresì di proporre la NVC in quanto esame facile, riproducibile e a basso costo soprattutto per i pazienti con un solo criterio.
Durante il follow-up, due pazienti IPAF hanno sviluppato un quadro UIP e sono stati ridiagnosticati come IPF, mentre diversi pazienti nel tempo hanno mostrato altri criteri sierologici e morfologici e sono stati diagnosticati come CTD: l’idea è che con un più lungo follow-up parecchi pazienti sviluppino una patologia connettivale determinata.
Questo studio può indirizzare la ricerca di elementi che portino ad una identificazione di CTD aprendo una “finestra di opportunità” nel trattamento di forme precoci individuando fattori chiave nella patogenesi.
Considerazione che appare in linea con quanto recentemente riportato (3) da un gruppo di patologi che alla definizione di IPAF aggiungono quella di polmonite da ipersensibilità con aspetti autoimmuni (HPAF) identificando pazienti con HP che presentano almeno 1 criterio clinico ed 1 sierologico di CTD. Comprendere gli aspetti di autoimmunità nei pazienti con quadri di IP con differenti pattern all’HRTC può essere determinante nella scelta terapeutica.
 

Bibliografia

1. Sambataro G, Sambataro D, Torrisi SE, et al. State of art in interstitial pneumonia with autoimmune features:a systematic review on retrospective studies and suggestion for future advances. Eur Respir Rev 2018;27(148).
2. Oldham JM, Adegunsoye A, Valenzi E, et al. Characterisation of patients with interstitial pneumonia and autoimmune features. Eur Respir J 2016;47:1767-75.
3. Brambilla C, Rice A, Nicholson AG. Histology of pulmonary and bronchiolar disorders in connective tissue diseases. Semin Respir Crit Care Med 2019;40:147-58.