La Polmonite da Ipersensibilità (HP) è definita dalla presenza di una infiammazione o fibrosi del polmone indotta da una varietà di antigeni organici od inorganici, ma in realtà in circa il 50% dei casi l’antigene scatenante non viene identificato. Molti casi di HP si risolvono con il trattamento, ma una proporzione importante di pazienti sviluppa invece una fibrosi o la malattia si presenta con una fibrosi all’esordio e il pattern radiologico ed istologico può essere indistinguibile dalla Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF). Molti studi hanno evidenziato come la presenza di fibrosi nell’esame istologico sia associata con una ridotta sopravvivenza (1) così come il pattern radiologico di bronchiettasie da trazione e honeycombing siano fattori predittivi di ridotta sopravvivenza a differenza della presenza di attenuazione a mosaico e/o air trapping che si associano ad una sopravvivenza migliore (2).
Il proposito degli autori è sviluppare una classificazione radiologica associata con la sopravvivenza (indipendente dal trapianto) ed insieme l’andamento della funzione respiratoria polmonare in pazienti con HP e confrontare i fenotipi radiologici in HP ed IPF, ipotizzando che per lo stesso fenotipo radiologico la specifica diagnosi (IPF, HP) non fornisca analoghe informazioni prognostiche.
Gli autori esaminano i casi portati alla discussione del team multidisciplinare dal febbraio 2009 all’agosto 2014, 1.664 pazienti di cui 415 vengono identificati come diagnosi di IPF o HP e di questi rispettano i criteri di inclusione (certezza diagnostica e presenza di tutti gli elementi radiologici e funzionali nonché dati completi del follow-up), 117 pazienti con HP e 152 pazienti con IPF.
L’interpretazione della TAC è volta a stabilire uno score che quantifichi la presenza di fibrosi in HP e IPF e la correli con sopravvivenza e dati funzionali: 3 radiologi sono chiamati a valutare in maniera indipendente le TAC.
Gli aspetti radiologici da valutare con punteggio da 0 a 5 sono honeycombing, pattern reticolare, ground glass, attenuazione a mosaico ed air trapping, ognuno per ogni lobo; poi la somma dei punteggi va divisa per 5. Bronchiettasie da trazione e noduli centrolobulari sono codificati in ogni lobo come presenti 1 o assenti 0 e sommati per rappresentare il numero dei lobi interessati. La distribuzione craniocaudale della patologia viene descritta come lobi superiori, inferiori o diffusa e quella assiale come centrale, periferica, subplurica, peribroncovascolare o diffusa.
L’analisi dei dati dimostra come FVC% del predetto e D_Lco% del predetto siano simili nei due gruppi e come i tre radiologi raggiungano una buona concordanza.
I pazienti con HP rispetto ad IPF hanno maggior punteggio per ground glass, attenuazione a mosaico, air trapping e noduli centrolobulari e meno honeycombing, reticolazione e bronchiettasie. HP presenta una diffusione ai lobi superiori o diffusa.
Gli autori definiscono così tre fenotipi radiologici: 1) fibrosi con honeycombing; 2) fibrosi con minima o nulla presenza di honeycombing (fenotipo fibrotico); 3) fenotipo non fibrotico. La definizione di honeycombing fibrotico richiede uno score superiore a 0,5 (calcolato come descritto in precedenza) e quindi pazienti con minima presenza di honeycombing (ad esempio in soli due lobi) vengono inclusi nel fenotipo fibrotico. Secondo questa classificazione fenotipica 29 pazienti IPF e 12 HP presentano fenotipo honeycombing, 122 pazienti IPF e 45 HP presentano fenotipo fibrotico-non honeycombing e 60 pazienti HP e 1 IPF presentano fenotipo non fibrotico.
Paragonando i due gruppi di pazienti, sia IPF-honeycombing che HP-honeycombing, essi hanno una sopravvivenza limitata con media 2,8 anni, mentre quelli con HP-fibrosi hanno sopravvivenza decisamente migliore rispetto a IPF-fibrosi, 7,8 anni versus 5,2. Entrambi (cioè anche HP) non hanno miglioramento della capacità funzionale. Pazienti HP con fenotipo non fibrotico vivono a lungo (> 14 anni) con miglioramento della capacità respiratoria entro 12 mesi.
Gli autori ritengono che data la prognosi negativa identica nel pattern honeycombing sia IPF che HP non ci sia indicazione ad approfondimento diagnostico bioptico, mentre la conferma diagnostica patologica sia necessaria nel pattern fibrotico in quanto la diagnosi HP implica una sopravvivenza decisamente migliore se pure senza riscontro di miglioramento funzionale.
Tuttavia a mio parere questa indicazione non tiene conto della prescrivibilità di farmaci antifibrotici, come viene anche rilevato nell’editoriale di Lynch DA presente nello stesso numero di Chest (3) che ribadisce come l’identificazione dei fenotipi TAC della Usual Interstitial Pneumonia sia fondamentale per il management clinico e l’accesso ai trial clinici.
La classificazione di HP è basata storicamente sulla durata della malattia (acuta subacuta e cronica), ma non c’è evidenza che questa classificazione fornisca informazioni utili in termini di indicazione terapeutica, risposta al trattamento o prognosi. A conferma di questa asserzione gli autori riportano che la durata di sintomi nei dati da loro riscontrati non è associata con la sopravvivenza ed è simile nei tre fenotipi radiologici identificati, coerentemente con precedenti pubblicazioni (4). Dunque un suggerimento a sostituire la tradizionale classificazione di HP con una classificazione basata sui fenotipi radiologici - fibrosi honeycombing, fibrosi non honeycombing, assenza di fibrosi. L’editoriale di Lynch DA concorda con questo suggerimento. Pur sottolineando alcune lacune nel lavoro presentato, quali l’assenza di correlazione tra istologia e fenotipo radiologico e la carenza di informazione sull’associazione tra fenotipo radiologico e fattori di esposizione, viene sottolineato come la classificazione HP basata su fenotipi radiologici chiaramente identificati possa essere estremamente utile nei trial in corso sul trattamento con farmaci antifibrosanti nelle fibrosi non IPF e costituire un utile strumento per indirizzare il trattamento e la prognosi dei pazienti HP.

Bibliografia

1. Wang P, Jones KD, Urisman A, et al. Pathological findings and prognosis in a large prospective cohort of chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest 2017;152:502-9.
2. Walsh SL, Sverzellati N, Deveraj A, et al. Chronic Hypersensitivity pneumonitis high resolution tomography patterns and pulmonary function indices as prognostic determinants. Eur Radiol 2012;22:1672-9.
3. Lynch DA. CT Phenotypes in hypersensitivity pneumonitis. Chest 2019;155:655-6.
4. Vourkelis JS, Schwarz MI, Cherniack RM, et al. The effect of pulmonary fibrosis on surviaval in patients with hypersensitivity pneumonitis. Am J Med. 2004;16(10):662-668