Tra i numerosi articoli pubblicati nell’ambito delle malattie interstiziali polmonari ho trovato particolarmente interessante quello apparso su Respiration che ha per oggetto lo studio dell’efficacia e tollerabilità dell’HFNC (High-Flow Nasal Cannula) nella palliazione della dispnea in fase terminale nei pazienti con interstiziopatia polmonare, affetti da insufficienza respiratoria ipossiemica, nei confronti della NIV.
Negli ultimi anni l’uso della HFNC è andato aumentando, in particolare nei casi in cui vi era il rifiuto all’intubazione oro-tracheale, in quanto tale metodica fornisce supporto rimanendo una misura di palliazione ancora accettabile. Esistono però ancora pochissimi dati sull’uso dell’HFNC come palliazione di fine vita nelle malattie interstiziali polmonari.
L’articolo oggetto del presente lavoro è uno studio osservazionale, retrospettivo condotto in singolo centro, approvato dal comitato etico. Sono stati utilizzati i seguenti criteri di inclusione: la maggiore età, una diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica (IPF) o di polmonite interstiziale idiopatica diversa dalla IPF o di polmonite interstiziale correlata a connettivopatie (CTD-ILD) o di alveolite allergica estrinseca cronica (cHP) o di polmonite interstiziale correlata alla sarcoidosi, l’uso o dell’HFNC o della ventilazione non invasiva (NIV) per trattare l’insufficienza respiratoria ipossiemica associata con l’interstiziopatia polmonare (ILD) e la decisione di rinunciare all'intubazione oro-tracheale in modo da non impiegare la ventilazione meccanica invasiva. I pazienti sono stati distinti in affetti da IPF e affetti da non-IPF-IIP. I pazienti che sono passati dall’ossigeno convenzionale all’HFNC sono entrati nel gruppo HFNC, gli altri, che sono passati sempre dall’ossigeno convenzionale alla NIV, sono entrati nel gruppo NIV. La decisione di usare l’HFNC o la NIV è stata presa dal singolo medico all’atto dell’utilizzo. Sono state adoperate le seguenti misure di outcome: il tasso di sopravvivenza a 30 giorni dopo l'inizio dell’HFNC o della NIV, la mortalità intraospedaliera, l’interruzione temporanea su richiesta del paziente, l’interruzione definitiva su richiesta del paziente, così come gli eventi avversi, la frequenza respiratoria, i cambiamenti nella scala della dispnea prima e dopo l'inizio dell’HFNC o della NIV, la capacità di assunzione di alimenti o comunque sostanze per via orale e la capacità del paziente di conversare con la famiglia o con chi si prende cura di lui nel fine vita.

Risultati ottenuti
Sono stati inclusi nello studio 84 pazienti, suddivisi in 30 nel gruppo NIV e 54 nel gruppo HFNC. I due gruppi sono risultati analoghi per quanto riguarda l’età, il sesso, l’interstiziopatia da cui erano affetti i pazienti, lo score GAP, l’uso di ossigenoterapia a lungo termine, l’anamnesi di neoplasia, la causa del peggioramento della funzione respiratoria ed il rapporto P/F al momento del passaggio dall’ossigenoterapia standard alla NIV o all’HFNC. Il flusso di ossigeno dell’HFNC è stato, in media, di 40 L/min al momento di iniziarne l’uso; la NIV è stata invece usata in modalità CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) in 2 pazienti e in modalità bilevel nei restanti 28 pazienti. Circa la metà dei pazienti dei due gruppi è stata sedata con l’utilizzo di oppioidi o di benzodiazepine; la durata di ospedalizzazione è stata in media di 25,5 giorni per il gruppo HFNC e di 30,5 giorni per il gruppo NIV, mentre l’utilizzo dei presidi è durato rispettivamente 7 e 5 giorni.
La sopravvivenza a 30 giorni è risultata sostanzialmente uguale nei due gruppi così come la mortalità intra-ospedaliera. Nel gruppo HFNC il tasso di sospensione temporaneo e quello di interruzione dell’uso del device è stato significativamente inferiore rispetto al gruppo NIV. Gli eventi avversi sono risultati considerevolmente inferiori nel gruppo HFNC. Anche la frequenza respiratoria durante il trattamento, nel gruppo HFNC, è significativamente migliorata rispetto al pre-trattamento, cosa questa non avvenuta nel gruppo NIV.
Lo score della dispnea non si è invece modificato in maniera statisticamente rilevante prima e dopo il trattamento nei due gruppi.
La capacità di mangiare e di parlare, nei pazienti deceduti in ospedale, è risultata, prima di morire, nettamente migliore nel gruppo HFNC rispetto al gruppo NIV.
I risultati di questo studio sostanzialmente mostrano come, in pazienti con interstiziopatia polmonare e deterioramento della funzione respiratoria con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, l’uso dell’HFNC sia associato ad una sopravvivenza equivalente a quella dell’uso della NIV; sembra comunque che l’HFNC sia meglio tollerato della NIV.
E’ questo il punto nodale per comprendere l’importanza dello studio in esame, in quanto sono presenti in letteratura riscontri positivi sia per HFNC sia, particolarmente, per NIV. Al contrario altri studi mostrano come HFNC sembri fornire maggior confort rispetto alla NIV.
Esistono numerosi studi che hanno evidenziato l’efficacia della NIV nei pazienti affetti da ILD con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, anche nel setting del fine vita. Uno studio randomizzato controllato ha messo in risalto un miglioramento della dispnea ed una riduzione nell’uso della morfina nei pazienti in fine vita affetti da neoplasia. Anche nell’IPF in fase terminale, uno studio di coorte retrospettivo ha sottolineato come la NIV riduca significativamente la frequenza respiratoria. Va aggiunto inoltre che le linee guida dell’ERS (European Respiratory Society) e dell’ATS (American Thoracic Society) pongono la NIV come mezzo da utilizzare per la palliazione nei pazienti dispnoici. Tuttavia la NIV, soprattutto con una maschera faciale, rende praticamente impossibile mangiare e anche spesso parlare; infatti, nei vari studi, spesso si riporta uno scarso tasso di accettazione della NIV da parte dei pazienti.
Al contrario l’HFNC sembra fornire maggior confort rispetto alla NIV. Anche lo studio FLORALI ha riportato un significativo maggior confort ed un più alto tasso di miglioramento della dispnea nei pazienti del gruppo HFNC rispetto alla NIV.
Pertanto i vari studi indicano come la HFNC sia maggiormente confortevole e meglio tollerata rispetto alla NIV. Inoltre alcuni lavori hanno mostrato come la capacità di poter parlare coi propri cari e di poter mangiare siano condizioni molto desiderate dai pazienti al fine vita, impattando sicuramente sulla loro qualità di vita, come evidenziato dal presente lavoro.
Alcuni studi sottolineano l’efficacia dell’HFNC nella palliazione. E’ presente uno studio osservazionale retrospettivo che ha mostrato come il passaggio dall’ossigeno tradizionale all’uso dell’HFNC abbia portato ad un significativo miglioramento della ossigenazione e al decremento della frequenza respiratoria. In tale studio sono stati inclusi 15 pazienti affetti da IPF. Vi sono report relativi a pazienti neoplastici che indicano come sia l’ossigenazione sia il confort dei pazienti non si riducano con l’uso dell’HFNC. Pertanto l’HFNC può rappresentare una valida alternativa alla NIV nella palliazione dei pazienti dispnoici.
Infine si può affermare che questo lavoro presenti delle limitazioni: si tratta di uno studio retrospettivo, compiuto su centro singolo; non vi è stata una standardizzazione dei setting d’uso né della NIV né dell’HFNC; l’eziologia dell’insufficienza respiratoria è stata assai eterogenea. In conclusione possiamo dire che sono necessari studi prospettici e randomizzati al fine di confermare i dati del presente lavoro, dati che, tuttavia, appaiono molto interessanti.
 

Bibliografia di riferimento

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