Le linee guida ATS/ERS/JRS/ALAT sulla Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF) del 2011 (1) hanno riservato un ruolo diagnostico centrale alla TC in quanto è in grado di evidenziare la presenza del pattern Usual Interstitial Pneumonia (UIP). Se il pattern UIP viene rilevato con elevata sicurezza e si è in presenza del giusto contesto clinico-anamnestico, tale reperto si ritiene che sia cosi altamente suggestivo di un pattern istologico UIP che le linee guide permettono di evitare il ricorso al prelievo di tessuto per formulare la diagnosi di IPF e poter quindi somministrare ai pazienti i nuovi farmaci antifibrotici, che hanno dimostrato essere in grado di rallentare la progressione della fibrosi e aumentare la sopravvivenza, oppure inviarli a trapianto.
Il pattern UIP non è però esclusivo dell’IPF, ma può essere presente anche in altre interstiziopatie fibrosanti, in particolare nelle forme secondarie a connettivopatie (CTD-ILD) dove, in alcune di esse, il pattern UIP può essere del tutto simile a quello dell’IPF. Le CTD che più comunemente causano ILD sono l’artrite reumatoide, la sclerosi sistemica e le miopatie infiammatorie idiopatiche (polimiosite, dermatomiosite e sindrome antisintetasi). Mentre nella maggior parte delle CTD-ILD il pattern TC più frequente è rappresentato dalla Non Specific Interstitial Pneumonia (NSIP), nell’artrite reumatoide il pattern più frequente risulta essere quello UIP (2). Nessuno studio fino ad ora aveva però valutato se qualche segno TC specifico possa essere utilizzato per differenziare CTD UIP da IPF UIP.
In questo articolo Chung e coll. hanno quindi riesaminato tutta la loro casistica di pazienti con diagnosi multidisciplinare di CTD-ILD e IPF, che presentavano pattern UIP alla TC (periodo 2006-2015) e hanno valutato l’accuratezza diagnostica di tre segni, ritenuti in maniera aneddotica associati a CTD-ILD, nel differenziare il pattern UIP secondario a CTD-ILD da quello dell’IPF. I tre segni sono: l’“anterior upper lobe sign” (ovvero la concentrazione di fibrosi nella porzione anteriore dei lobi superiori, con relativo risparmio delle altre porzioni degli stessi lobi, e concomitante interessamento dei lobi inferiori), l’“exuberant honeycombing sign” (honeycombing macro-cistico che costituisce più del 70% della fibrosi) e lo “straight edge sign” (fibrosi isolata alle basi polmonari, con netta demarcazione in senso cranio-caudale, senza estensione lungo i margini laterali, nelle ricostruzioni in coronale). Tutti e tre questi segni sono risultati essere maggiormente comuni nelle CTD-ILD rispetto all’IPF (p = 0,028-0,001). La sensibilità di ogni segno nell’identificare CTD-UIP è risultata essere bassa (22,2-25,4%), ma la loro specificità è risultata essere elevata (87,2-94%) nel suggerire che il pattern UIP alla TC è dovuto a CTD-ILD piuttosto che a IPF. In particolare il segno maggiormente specifico è risultato essere il “straight edge sign” seguito dall’”exuberant honeycombing sign”. Nessuno di questi segni è però associato con la sopravvivenza.
Sebbene molti casi di CTD-ILD siano diagnosticati in pazienti che hanno una diagnosi reumatologica di una specifica connetivopatia, una minoranza non trascurabile di essi, inclusi quelli che mostrano un pattern UIP, presentano inizialmente una ILD, mentre la CTD viene diagnosticata successivamente (3). Inoltre un certo numero di pazienti con ILD presenta caratteristiche cliniche e sierologiche suggestive per una patologia autoimmune sottostante, ma non incontrano i criteri per la diagnosi di una specifica CTD (4). Spesso poi i radiologi valutano le TC senza avere accesso ai dati clinici dei pazienti e pertanto possono non essere a conoscenza che un paziente ha già una diagnosi di CTD. Pertanto i segni esaminati in questo studio risultano essere degli strumenti aggiuntivi molto utili che radiologi e pneumologi possono usare per differenziare CTD-ILD da IPF in pazienti che presentano un pattern UIP alla TC.
Lo “straight edge sign” presente nei pazienti IPF è risultato essere associato con un aumento della sopravvivenza in modo simile a quello delle CTD-ILD. I pazienti con CTD UIP hanno una maggiore sopravvivenza dei pazienti IPF pertanto la presenza di “straight edge sign”, oltre a poter essere indicativa di una CTD-ILD occulta, in pazienti che non incontrano i criteri per una diagnosi di CTD-ILD o di Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features (IPAF) può in alternativa essere un segno predittivo di pazienti IPF che avranno un decorso più indolente, simile a quello delle CTD-UIP.
Secondo gli Autori i segni studiati, almeno in alcuni casi, rappresentano la naturale evoluzione di alcuni casi di NSIP che progrediscono in un pattern UIP. Infatti questo fenomeno è stato descritto (5) e non è raro nella pratica clinica quando i pazienti vengono valutati longitudinalmente. Per esempio l’”exuberant honeycombing sign” potrebbe originare dalla natura omogenea dell’NSIP, in opposizione alla più eterogenea, in senso temporale e spaziale, natura dell’IPF. Le porzioni di polmone affette da NSIP possono peggiorare uniformemente nel tempo dando origine al pattern di florido honeycombing dell’end stage disease. Il “straight edge sign” potrebbe essere relato alla distribuzione peribroncovascolare di molti casi NSIP: infatti, quando la malattia progredisce, la fibrosi si può estendere ai margini laterali dei polmoni dando origine a questo segno. Al contrario, la maggior parte dei casi di UIP ha origine alla periferia del polmone e progredisce superiormente e in maniera centripeta, dando origine meno frequentemente allo “straight edge sign”.
Questo studio suggerisce quindi che, anche in presenza alla TC di un pattern UIP diagnosticato con elevata confidenza, e sebbene esso sia associato più frequentemente all’IPD, ci sono tre segni TC specifici che devono essere ricercati e che, se almeno uno di essi risulta essere presente, devono far sollevare il sospetto che possa trattarsi di una CTD-ILD. In questi pazienti può essere necessario un ulteriore approfondimento sierologico e clinico, facendoli valutare al medico specialista reumatologo, per evidenziare la presenza di una CTD sottostante, in particolare se pazienti giovani, di colore e di sesso femminile.

Bibliografia

1) Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.
2) Lynch DA. Lung disease related to collagen vascular disease. J Thorac Imaging 2009;24:299-309.
3) Kono M, Nakamura Y, Enomoto N, et al. Usual interstitial pneumonia preceding collagen vasculardisease: a retrospective case control study of patients initially diagnosed with idiopathic pulmonary fibrosis. PLoS One 2014;9:e94775.
4) Oldham JM, Adegunsoye A, Valenzi E, et al. Characterisation of patients with interstitial pneumonia with autoimmune features. Eur Respir J 2016;47:1767-75.
5) Silva CI, Muller NL, Hansell DM, et al. Nonspecific interstitial pneumonia and idiopathic pulmonary fibrosis: changes in pattern and distribution of disease over time. Radiology 2008;247:251-9.