In questo articolo pubblicato nel giugno 2016, Tomassetti e coautori affrontano un argomento complesso quale l’inquadramento fenotipico, diagnostico e gestionale della Non Specific Interstitial Pneumonia (NSIP). Innanzitutto va chiarito che il termine è riferito al pattern istopatologico caratterizzato da omogeneità spaziale e temporale, coesistenza di infiammazione cronica (linfociti, plasmacellule e macrofagi) e fibrosi ialina: assenza di foci fibroblastici, depositi cellulari intralveolari e di honeycombing che evidentemente caratterizzano il pattern Usual Interstitial Pneumoniae (UIP).
Da sottolineare che l’agreement tra patologi non è particolarmente buono, poichè varia da un indice di kappa 0,32 (poor) a 0,76 (good) nei diversi lavori pubblicati.
Il pattern NSIP può essere principalmente associato a patologie del connettivo (Connective Tissue Disorders, CTDs), polmonite da ipersensibilità (HP), patologie professionali con esposizione ad asbesto, interstiziopatie fumo correlate, sindrome da rigetto in trapiantati di midollo, Diffuse Alveolar Damage (DAD), Organizing Pneumonia (OP) e altre condizioni rare, quali la malattia di Castleman o malattie IG4 correlate. Se in presenza di un pattern morfologico di NSIP non è presente nessuna di queste patologie allora può essere identificata una NSIP idiopatica (I-NSIP). Dal 1987, data della prima comparsa del termine NSIP, al 2008 si è precisato l’inquadramento nosologico di una patologia che è prevalente in donne di età media, non fumatrici e con una prognosi certamente migliore della Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF). Per questo motivo si rende ancor più evidente la necessità di una corretta diagnosi differenziale, che può essere assai complicata dal momento che, secondo alcuni autori, la NSIP può sviluppare aspetti radiologici e patologici di UIP like fibrosis. Le patogenesi sono diverse: nella IPF l’evento centrale è il deterioramento della cellula epiteliale alveolare che induce la proliferazione bronchiolare con rimodellamento anomalo e fibrosi irreversibile (1); nella I-NSIP l’evento cruciale è di natura infiammatoria/autoimmune. Dunque due cascate di citochine differenti per due profili clinici differenti (IPF e NSIP) che hanno prognosi differente e differente risposta al trattamento. Essenziale l’approccio multidisciplinare: se una diagnosi di IPF può essere spesso convalidata dalla valutazione clinico/funzionale/radiologica, per la diagnosi di NSIP, è quasi sempre necessaria l’istologia (2) ad escludere il quadro di IPF (essenzialmente l’honeycombing), che deve essere ridiscusso in MDT anche con l’apporto del reumatologo. E’ possibile che NSIP sia la prima manifestazione di una CTD occulta, come evidenziato in diverse serie che riportano un quadro di I-NSIP quale Undifferentiated CTD (UCTD) (3).
L’aspetto radiologico caratteristico della I-NSIP è misto con aree di ground glass associate ad aspetti di fibrosi destruente del lobulo secondario, presenza di bronchioloectasie e assenza di honeycombing (4). Anche l’interpretazione dell’imaging è gravata da una variabilità dell’agreement tra osservatori esperti, dunque si conferma la necessità di un approccio bioptico, ma non abbiamo dati sulla accuratezza della biopsia transbronchiale: si può presumere che la sensitività sia assai bassa come per la UIP e quindi anche per questa Idiopathic Interstitial Pneumonia (IIP) si può ipotizzare l’approccio con criobiopsia. L’importanza di una diagnosi corretta è evidenziata dalla diversa prognosi e risposta a trattamenti immunosoppressivi (dal cortisone al micofenolato al recente uso del rituximab in casi di NSIP refrattaria fibrosante).
In conclusione I-NSIP è una entità clinica complessa con tre fenotipi clinici:
- associata a IPAF (Pneumopatia Interstiziale con aspetti Autoimmuni);
- associata ad enfisema;
- familiare.
Dal punto di vista radiologico e patologico si possono identificare due profili:
- a prevalenza infiammatoria caratterizzata da predominante linfocitosi (BAL e biopsia) e prevalenza all’HRTC di ground glass. Questo profilo tende ad avere migliore risposta alla terapia.
- a prevalenza fibrosante e refrattaria a trattamento immunosoppressivo che richiederà una valutazione sull’eventuale efficacia dei farmaci antifibrosanti.
Il lavoro è molto approfondito e richiede una lettura attenta ma di sicura soddisfazione.

Bibliografia

1.    Chilosi M, Carloni A, Rossi A, Poletti V. Premature lung aging and cellular senescence in the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis and COPD/emphysema. Transl Res 2013;162:156-73.
2.    Tomassetti S, Piciucchi S, Tantalocco P, et al. The multidisciplinary approach in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis: a patient case-based review. Eur Resp Rev 2015;24:69-77.
3.    Romagnoli M, Nannini C, Piciucchi S, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: an interstitial lung disease associated with autoimmune disorders? Eur Resp J 2011;38:384-91.
4.    Sumikawa H, Johkoh T, Fujimoto K, et al. Pathologically proved Non Specific Interstitial Pneumonia: CT pattern analysis compared with usual interstitial pneumonia CT pattern. Radiology 2014;272:549-56.