Segnalo questo articolo perché affronta il complesso argomento dell’intervento della terapia Intensiva/Rianimazione nei pazienti con Interstiziopatia Polmonare Diffusa (Interstitial Lung Disease - ILD) con Insufficienza Respiratoria Acuta o Insufficienza Respiratoria Acuta su Cronica per i quali spesso siamo di fronte alla decisione sul trasferimento in Rianimazione e su quale modalità di trattamento intensivo.
Questo articolo è scritto per gli intensivisti/rianimatori e dunque ha una Table 1 molto dettagliata ed utile che evidenzia gli elementi utili alla diagnosi se un pazienti giunge in terapia Intensiva senza una diagnostica già effettuata sulla ILD. Descrive anche nel testo i criteri differenziali tra la fibrosi idiopatica (IPF) e ILD di altra natura.
La casistica più importante pubblicata (1) assegna ai pazienti con IPF ventilati meccanicamente una mortalità dell’87% in terapia intensiva e del 94% entro i tre mesi. Successivamente (2) viene evidenziato il prolungamento della sopravvivenza come “ponte” per il trapianto polmonare. Quale che sia la causa del “respiratory failure” in ILD, se la severità della riduzione della ventilazione e della scambio gassoso richiede una ventilazione assistita la prognosi è comunque severa.
In considerazione dell’outcome disastroso segnalato dalla casistica in caso di intubazione, gli autori raccomandano, ove possibile, la ventilazione non invasiva (NIV): le casistiche riportate in letteratura sono di piccoli studi retrospettivi (3) che documentano una sopravvivenza con NIV del 40%.
High-Flow oxigen through nasal cannula (4) è una tecnologia relativamente recente che consente la supplementazione di 60 l/min di flusso O2 e viene considerata dagli autori, nonostante la mancanza di dati pubblicati, una modalità utile di trattamento per pazienti con ILD e ipossiemia che non richiedano una immediata intubazione, consentendo una stabilizzazione della frequenza respiratoria senza necessità di sedazione. Dunque tempo per stabilire il trattamento più indicato evitando l’accanimento se la prognosi è negativa e pianificando se possibile ulteriori interventi terapeutici o diagnostici.
Riguardo alla Ventilazione Meccanica Invasiva (IMV) gli autori sottolineano come l’outcome infausto non sia cambiato anche dopo l’introduzione della Lung Protective Ventilation (LPV) con l’uso di LOW Tidal Volume (2) con una percentuale di sopravviventi alla IMV del 22%. A causa della natura fibrosante della ILD l’aggiunta di una pressione positiva espiratoria non permette, al contrario di quanto accade nell’ARDS, reclutamento di parenchima polmonare utile allo scambio respiratorio.
Gli autori concludono la disamina delle opportunità della NIMV versus IMV indicando la necessità di un trial che, nei pazienti non ipercapnici, metta a confronto la IMV con le metodiche non invasive.
L’articolo evidenzia la necessità della valutazione da parte di uno pneumologo esperto in ILD per indirizzare la diagnosi, in primis per distinguere tra l’esacerbazione di una IPF a volte dalla complicanza acuta in una ILD non IPF e per decidere un iter diagnostico che, compatibilmente con le condizioni respiratorie del paziente, richiederà una TC ad alta risoluzione, l’esclusione di embolia polmonare, la valutazione ecocardiografica e la fibroscopia con BAL per escludere infezioni opportunistiche evidentemente frequenti in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva. In pazienti con insufficienza respiratoria acuta in ILD la sopravvivenza in ICU sale al 69% (5).
Lo stimolo che ho tratto dalla lettura di questo articolo, peraltro scritto da Intensivisti Rianimatori, è che si deve tendere alla liberazione dalla IMV: nei casi di fase acuta in IPF è un accanimento terapeutico che non solleva né il pazienti né i familiari.
In altre ILD, e penso anche alle complicanze infettive o iatrogene in pazienti ematologici trapiantati, o ai pazienti immunocompromessi, una ventilazione conservativa opportunamente valutata e concordata con i colleghi Rianimatori apre una finestra utile per la diagnostica e l’approccio terapeutico (6).

Bibliografia

1-    Mallick S. Outcome of patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) ventilated in Intensive Care Unit. Resp Med 2008;102:1355-9.
2-    Gaudry S, Vincent F, Rabbat A, et al. Invasive mechanical ventilation in patients with fibrosing interstitial pneumonia J Thoracic Cardiovasc Surg 2014;147:47-53.
3-    Vianello A, Arcaro G, Battistella L, et al. Noninvasive ventilation in the event of acute respiratory failure in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Critical Care 2014;29:562-7.
4-    Frat J-P, Thille AW, Mercat A, et al. High-Flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015;372:2185-96.
5-    Tachikawa R, Tomii K, Ueda H, et al. Clinical features and outcome of acute exacerbation of interstitial pneumonia collagen vascular diseases related vs idiophatic. Respiration 2012;83:20-7.
6-    Tomii R, Tachikawa R, Chin K, et al. Role of non-invasive ventilation in managing life-threatening acute exacerbation of Interstitial lung disease. Intern Med 2010;49:1341-7.