Nell’attuale contesto economico in cui la sostenibilità dei sistemi sanitari sta divenendo un problema globale, è necessario trovare strategie di cura che consentano di limitare i costi garantendo appropriatezza ed efficacia. In questa tematica si inserisce, opportunamente, il lavoro di Steiner pubblicato su Chronic Respiratory Disease nel novembre 2024. L’obiettivo del lavoro era quantificare i possibili benefici economici per la salute derivanti dal miglioramento dell’adozione e del completamento della riabilitazione respiratoria (RP), e fornire le informazioni necessarie per prendere decisioni consapevoli sulla pianificazione della erogazione della stessa.
L’ efficacia dell’intervento riabilitativo respiratorio in pazienti con COPD è ormai comprovata (1). Tuttavia, nonostante questi benefici siano ben documentati, molti pazienti idonei alla riabilitazione non vengono indirizzati, non si presentano o non completano il trattamento stesso (2). L’Audit nazionale sulla COPD nel Regno Unito ha stimato, sulla base della valutazione delle cartelle cliniche di medicina generale, che solo il circa 15% dei pazienti idonei veniva indirizzato al trattamento riabilitativo respiratorio, e che circa un terzo di coloro che venivano indirizzati alla RP non completava il programma (3,4). Emergevano, inoltre, disuguaglianze sanitarie per l’accesso e il completamento della RP in COPD in aree più svantaggiate dal punto di vista socioeconomico.
Lo studio che commentiamo è stato commissionato nel Regno Unito dal Programma Nazionale Respiratorio del NHSE per fornire dati quantitativi che indicassero il rapporto costo-efficacia di una maggiore adozione e completamento della RP. L’analisi ha cercato, inoltre, di stimare la dotazione delle risorse che dovrebbero essere investite nell’erogazione della riabilitazione e che siano giustificabili in termini di beneficio per la salute (costo/QALY).
In particolare, sono stati esaminati:

1. il guadagno in termini di QALY a 12 mesi derivante dal completamento della RP rispetto al non trattamento. Il QALY (aumento degli anni di vita aggiustati per qualità) è un indicatore di esito sintetico utilizzato per quantificare l’efficacia di un particolare intervento.
2. il risparmio sui costi per i committenti/pagatori nell'arco di 12 mesi derivante dalla riduzione dei tassi di ospedalizzazione nei pazienti che completano la RP (secondo le tariffe del Regno Unito).
3. il valore netto del guadagno in termini di QALY in relazione alla soglia standard di disponibilità a pagare utilizzata dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito.

Il punto di partenza dello studio è stata la rivalutazione di una precedente analisi svolta nel 2011 dallo York Health Economic Consortium per la NICE, che riguardava un’analisi del beneficio netto per la salute basata sull’incentivazione da parte delle cure primarie ad adottare le raccomandazioni NICE per una serie di patologie e condizioni, e fra queste anche l’incremento di incentivi per la RP in pazienti con COPD. Lo studio è stato completato poi da una rivalutazione della letteratura successiva al 2011 indirizzata sempre al rapporto costo-efficacia e aumento di QALY derivante dal completamento della RP rispetto alla non esecuzione della stessa.
Tutti i dati sull’utilizzo delle risorse (analisi del 2011 e lavori più recenti) sono stati valutati in rapporto alla Tariffa Nazionale NHS del Regno Unito 2022/23. I prezzi tariffari ponderati per attività nella raccolta nazionale dei costi del Regno Unito suggerivano un prezzo di £ 2.854 per degenza ospedaliera non elettiva per COPD. Il guadagno in termini di risparmio sui costi derivanti dalla RP nei 12 mesi è stato calcolato moltiplicando la riduzione stimata dei ricoveri ospedalieri nell'arco di 12 mesi per il prezzo medio tariffario per degenza non elettiva per BPCO (2.854 sterline).
Il guadagno in termini di QALY derivante dal completamento della RP è stato calcolato utilizzando la soglia standard di disponibilità a pagare (che rappresenta la valutazione del beneficio sanitario in termini monetari) considerata dal National Institute for Health and care Excellence (NICE) del Regno Unito. Si trattava di £ 20.000 per QALY (NB: il guadagno in termini di qualità della vita nei mesi successivi al completamento della RP, è stato ipotizzato mantenersi per 12 mesi e non oltre, e la mortalità non è stata inclusa nella stima del guadagno per tenere conto delle incertezze della letteratura in questi due ambiti.
L’analisi ha portato ai seguenti risultati. Il lavoro di Nolan (5), scelto rispetto ad altri in quanto trattava di un ampio studio rivolto specificamente agli utili in termini di QALY, stimava un guadagno pari a 0,065 per i pazienti che avevano completato 8 settimane di PR. La soglia standard di disponibilità a pagare considerata dal NICE era di £ 20.000 per QALY, quindi il valore del guadagno in termini di QALY risultava pari a £ 1.300 per persona che completava la PR (£ 20.000 × 0,065).
Per la valutazione della riduzione dei costi legata al trattamento di RP è stato preso in considerazione il lavoro di Stefan et al. (6) che utilizzando il propensity-score matching (che riduce i bias legati al confronto di gruppi con differenti caratteristiche permettendo di uniformare i gruppi e valutando le somiglianze e le differenze tra le unità osservate su una serie di variabili di interesse) ha evidenziato una riduzione dell'8,6% dei ricoveri dal completamento della RP. La riduzione presunta dei ricoveri ospedalieri in 12 mesi (8,6%) moltiplicata per il prezzo medio della tariffa per ricovero non elettivo per BPCO (£ 2.854), portava ad una riduzione totale dei costi per paziente di £ 245 (£ 2.854 × 8,6%). È stato quindi calcolato che per ogni persona con COPD che completa la RP, si possano risparmiare e quindi potrebbero essere reinvestiti fino a £1.545 per persona, ottenute da una riduzione media dei costi nell'arco di 12 mesi di £245 e un valore medio di QALY guadagnati di £1.300 (£1.300 + £245).
Il lavoro, per quanto - come dichiarato dagli autori - presenti dei limiti, ha lo scopo di mettere in evidenza i benefici in termini di costo/efficacia della riabilitazione respiratoria di cui i risultati clinici sono ormai inequivocabili. È stato utilizzato un metodo che mette in evidenza il beneficio netto, piuttosto che metodi alternativi di valutazione dei costi più fini, poiché l'obiettivo era stimare il finanziamento aggiuntivo giustificabile per promuovere una maggiore adozione della RP. Tuttavia, il lavoro evita sovrastime dei benefici economici e non include volutamente alcuni benefici come la riduzione della mortalità e della durata della degenza per la presenza di evidenze scientifiche meno solide.
Lavori come questo dovrebbero essere sviluppati anche sul nostro territorio, per indirizzare i nostri amministratori sanitari a investimenti dotati di solide basi di appropriatezza ed efficacia, piuttosto che rivolgersi a modalità diverse di trattamento forse meno dispendiose in termini di risorse sanitarie, ma prove di basi scientifiche di efficacia consolidate. 

Bibliografia

1. McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2: CD003793.
2. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al. An official American thoracic society/European respiratory society policy statement: enhancing implementation, use, and delivery of pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1373–86.
3. Steiner M, Holzhauer-Barrie J, Lowe D, et al. Pulmonary rehabilitation: steps to breathe better. In: National chronic obstructive pulmonary disease (COPD) audit programme: clinical audit of pulmonary rehabilitation services in England and Wales 2015. London, UK: Royal College of Physicians, 2016.
4. Singh S, Latchem S, Andrews R, et al. National asthma and chronic obstructive pulmonary disease audit programme (NACAP). Pulmonary rehabilitation audit report 2019. Combined clinical and organisational audit of pulmonary rehabilitation services in England, Scotland and Wales. London, UK: Royal College of Physicians, 2020.
5. Nolan CM, Longworth L, Lord J, et al. The EQ-5D-5L health status questionnaire in COPD: validity, responsiveness and minimum important difference. Thorax 2016;71:493–500.
6. Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2021;204:1015–23.