La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia complessa multisistemica associata a numerose comorbidità. La riabilitazione respiratoria è uno degli interventi raccomandati per tale patologia (1) e prevede, necessariamente, un approccio interdisciplinare che non sia limitato all’allenamento fisico, ma che comprenda anche la presa in carico delle numerose comorbidità: tra queste l’ansia e la depressione, che incidono per circa il 30-40% dei casi di BPCO severa (2). Tuttavia, solo un terzo della popolazione affetta da BPCO giunge al trattamento riabilitativo, e la partecipazione è ridotta soprattutto nei pazienti con ansia e depressione.
Il lavoro che commentiamo è un trial randomizzato controllato sull’efficacia di un intervento (TANDEM: Tailored intervention for ANxiety and DEpression Management) complementare alla riabilitazione, per pazienti con BPCO da moderata a molto severa, e che presentano sintomi di ansia e depressione di grado lieve-moderato. Lo studio nasce dall’evidenza che entrambe le comorbidità nei pazienti BPCO determinano una scarsa partecipazione alla gestione della malattia con persistenza dell’abitudine al fumo, riduzione dell’attività fisica, scarsa adesione al trattamento farmacologico e riabilitativo, con conseguente aumento della suscettibilità alle infezioni, ricoveri più frequenti, peggioramento dello stato di salute ed aumento della mortalità (3).
Nello studio, il TANDEM si inseriva nel periodo che precedeva la riabilitazione respiratoria e prevedeva un intervento individuale di circa 1 ora alla settimana per 8 settimane consecutive, in cui venivano affrontati i principali aspetti e la gestione sia della BPCO che dell’ansia e depressione ad essa associate, nonché la preparazione al trattamento riabilitativo. L’intervento veniva effettuato da facilitatori (personale sanitario in ambito riabilitativo) addestrati e supervisionati da personale esperto in “approccio cognitivo comportamentale (CBT)”. Lo scopo dello studio era quello di valutare se il TANDEM fosse in grado di ridurre i sintomi di ansia e depressione a 6 e 12 mesi dal trattamento, e migliorare la partecipazione al trattamento riabilitativo respiratorio.
I pazienti BPCO sono stati reclutati, nel periodo 2017-20, in 17 centri di medicina generale e specialistica in Inghilterra. I pazienti elegibili per un trattamento riabilitativo venivano quindi inviati ai centri di riferimento per la riabilitazione, dove venivano sottoposti a screening con test HADS-A per ansia e HADS-D per depressione erogati dai facilitatori. Venivano reclutati solo pazienti con ansia e depressione di grado lieve-moderato. I pazienti selezionati e che accettavano di partecipare allo studio venivano randomizzati in due gruppi: un gruppo afferiva al trattamento TANDEM e l’altro gruppo continuava le cure usuali. Dei 4.491 pazienti potenzialmente elegibili, sono stati reclutati nello studio circa il 10%, 423 pazienti (242 nel braccio TANDEM, 181 nel braccio di controllo). L’endpoint primario era la valutazione del miglioramento di ansia e depressione valutati con HADS-A e HADS-D a sei mesi dalla randomizzazione. Gli endpoint secondari erano costituiti dalla rivalutazione delle stesse scale a 12 mesi, e dalla valutazione a 6 e 12 mesi di:

- Ansia e depressione mediante Beck Depression Inventory II e Beck Anxiety Inventory
- Qualità della vita mediante St. George’s Respiratory Questionnaire
- Impegno e supporto sociale e attività sociale mediante: le 5 domande del Social Integration and Support subscale of the Health Education Impact Questionnaire; una versione adattata del UK Time Use Survey, il Brief Illness Perception Questionnaire, e il EuroQol instrument five-level version (EQ-5D-5L).

Venivano, inoltre, raccolti dati riguardo alla partecipazione al trattamento riabilitativo >75% delle sessioni, al consumo di sigarette, all’aderenza al trattamento farmacologico e infine ai costi di tale trattamento.
I risultati dello studio, a 6 e 12 mesi dalla randomizzazione, non evidenziavano alcun miglioramento dell’endpoint primario e dei secondari. In particolare, l’approccio cognitivo comportamentale non determinava alcun miglioramento dei sintomi di ansia e depressione, nessun miglioramento in termini di stato di salute, né un maggior impegno sociale. Non aumentava la partecipazione e il completamento dei trattamenti riabilitativi, né l’adesione al trattamento farmacologico o la cessazione dal fumo. Naturalmente i costi risultavano sproporzionati rispetto ai risultati ottenuti.
Questo studio randomizzato e controllato è ben strutturato e ha una buona potenza statistica: utilizza l’intervento “TANDEM”, già valutato e validato in due precedenti studi pilota; raccoglie un numeroso gruppo di pazienti BPCO con basso numero di drop-out anche al follow up di un anno, ed è uno dei pochi lavori in letteratura che ha selezionato i pazienti per la presenza di sintomi di ansia e depressione. I risultati negativi ottenuti inducono pertanto ad alcune riflessioni. Per quanto ansia e depressione rappresentino due comorbidità frequenti in BPCO e ne influenzino il decorso, sappiamo poco sui meccanismi, probabilmente multifattoriali, che le inducono. La malattia cronica di lunga durata è, ovviamente, la causa principale, e da qui nasce la necessità di intercettare precocemente i sintomi e affrontarne il trattamento prima che questi diventino troppo gravi e meno responsivi alla terapia. Nel lavoro i pazienti presentavano quadri di BPCO molto avanzati, e gli autori stessi non potevano escludere la difficoltà del trattamento di una malattia di lunga durata in tempi troppo brevi. Probabilmente un approccio precoce, anche non farmacologico come il CBT che è il più utilizzato (2), potrebbe avere effetti più stabili e duraturi nel tempo. Un'altra riflessione potrebbe essere fatta sulla scelta della strategia di intervento. La letteratura, per quanto scarsa, evidenzia che il solo trattamento riabilitativo è in grado di migliorare ansia e depressione (4), e che l’associazione di un trattamento psicologico al trattamento riabilitativo respiratorio migliora significativamente i sintomi di depressione ed ansia in BPCO, sottolineando un aspetto sinergico dei due trattamenti (5).
I messaggi che quindi ritengo possano essere estratti dal lavoro sono: 1. conferma della presenza di un alto disagio psicologico in pazienti BPCO con malattia moderata severa (oltre 40% dei casi). 2. necessità di precoce valutazione di tali comorbidità. 3. trattamento precoce dei sintomi, magari associato a cicli di trattamento riabilitativo per ritardare la comparsa di sintomi gravi che rappresentano uno dei principali fattori di rifiuto dei trattamenti riabilitativi e di aggravamento della malattia.

Bibliografia

1. McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015:CD003793.
2. Pollok J, van Agteren JEM, Esterman AJ, et al. Psychological therapies for the treatment of depression in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD012347.
3. Pooler A, Beech R. Examining the relationship between anxiety and depression and exacerbations of COPD which results in hospital admission: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9:315-30.
4. Gordon CS, Waller JW, Cook RM, et al. Effect of pulmonary rehabilitation on symptoms of anxiety and depression in COPD: a systematic review and meta-analysis. Chest 2019;156:80-91.
5. Coventry PA, Bower P, Keyworth C, et al. The effect of complex interventions on depression and anxiety in chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8:e60532.