Le Malattie Rare (MR) rappresentano un punto nevralgico del nostro Sistema Sanitario, una specie di cartina al tornasole della capacità del nostro Sistema di prendersi cura delle necessità sanitarie di tutti, nessuno escluso, in altre parole di non lasciare indietro nessuno. Ogni anno, l’ultimo giorno di febbraio, si celebra la Giornata delle MR, e tale ricorrenza è simbolicamente ancor più evocativa quando – come nel 2024 – l’anno bisestile porta con sé il giorno 29 febbraio: è una ricorrenza “rara”. La Pneumologia ha da tempo identificato nelle MR un campo di attività che non solo dev’essere parte dell’attività pneumologica, ma che può rappresentare una peculiarità e un’eccellenza che qualifica lo specialista e conferisce valore alla sua opera. La Pneumologia Riabilitativa (PR) è parte di questa realtà sia a livello nazionale che internazionale.
L’articolo su cui vorrei attirare la vostra attenzione, scritto da esperti di origine britannica, verte infatti sulle esperienze desumibili dalle pubblicazioni internazionali sulla PR nei pazienti con Deficit di Alfa-1 Antitripsina (DAAT).
Come noto, il DAAT è una condizione genetica che conferisce aumentato rischio di sviluppare malattie polmonari in forma principalmente di enfisema e BPCO. L’articolo citato, infatti, è stato recentemente pubblicato sul giornale scientifico Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Si tratta di una revisione sistematica dei dati presenti in letteratura sulle casistiche di pazienti con BPCO associata a DAAT sottoposti a PR.
Gli autori partono da un principio logico: i pazienti con DAAT si presentano in gran parte con un quadro fisiopatologico tipico della BPCO. Nella BPCO i benefici della PR sono ormai un dato acquisito, tanto che questa pratica terapeutica non farmacologica è considerata da tutte le linee guida e i documenti scientifici come standard di cura, al pari della cessazione del fumo. Il sillogismo che viene quindi naturale attuare è quello secondo il quale nei pazienti in cui la BPCO sia associata al DAAT, la PR abbia le medesime indicazioni e debba seguire le medesime modalità presenti nella BPCO NON associata al DAAT. Infatti i documenti dell’European Respiratory Society (ERS) sul DAAT raccomandano che ai pazienti DAAT sia offerta la possibilità di fruire della PR (1). Su questa base i pazienti BPCO-DAAT sono stati sottoposti in molti ospedali ed istituti di ricerca a PR. Dall’analisi dei database sono stati identificati quattro studi in cui, per un totale di qualche centinaio di pazienti, dopo un programma di PR sono stati riscontrati miglioramenti sia del test del cammino dei sei minuti (6MWT), sia della qualità della vita correlata alla salute (HRQoL). Paragonando i pazienti con DAAT rispetto ai pazienti non DAAT, si è notata una lieve differenza, nel senso che i BPCO-Non DAAT miglioravano in misura relativamente maggiore i metri percorsi al 6MWT al termine della PR, rispetto ai pazienti BPCO-DAAT. A titolo di esempio, in uno studio effettuato in Germania e compreso nella revisione sistematica di cui stiamo trattando, 140 pazienti con BPCO-DAAT sono stati paragonati a 280 pazienti con BPCO-Non DAAT (che avevano circa 10 anni in più, ma simile compromissione funzionale) ed entrambi i gruppi dopo PR miglioravano significativamente il 6MWT, seppure i BPCO-DAAT in misura minore (49 ± 49 m vs. 53 ± 52 m).
Ancora più interessanti sono i dati biologici associati ad alcuni studi. Le variazioni delle fibre muscolari dopo riallenamento sono state valutate in uno studio forzatamente limitato nei numeri dei pazienti arruolati e hanno evidenziato che, a differenza dei BPCO-Non DAAT, i pazienti BPCO-DAAT avevano stabilità delle fibre tipo I e IIA (2). Inoltre, in un altro studio l’esercizio fisico moderato non ha determinate variazioni nei livelli di citochine pro-infiammatorie, nonostante i più alti livelli rispetto ai pazienti BPCO-Non DAAT di Tumor Necrosis Factor nelle biopsie muscolari (3). Ma il DAAT ha un’altra particolarità: la possibilità di sottoporre i pazienti a terapia sostitutiva con AAT esogena, settimanalmente per via venosa, con l’intento di rallentare la progressione della malattia polmonare. Ebbene anche questa variabile è stata esaminata, e i dati non sembrano indicare differenze significative per quanto riguarda gli outcome riabilitativi tra coloro che facevano la terapia sostitutiva (Augmentation therapy, Aug+) e coloro che non la facevano (Aug-).
I dati appena esposti derivano principalmente da casistiche raccolte in Germania e negli Stati Uniti. E l’Italia? Negli anni, anche sulla spinta dell’Associazione dei pazienti DAAT (https://www.alfa1at.it), gli aspetti correlati alla PR sono stati valutati. In uno studio multicentrico è stata valutata la HRQoL in pazienti Aug+ rispetto a pazienti Aug- in tre anni, dimostrando un miglioramento nei pazienti Aug+ e un peggioramento nei pazienti Aug- del Saint George Respiratory Questionnaire (4).
Recentemente, sulla base dei dati esposti anche nella presente revisione sistematica e su casistiche italiane, similmente a quanto consigliato dal documento dell’ERS, la PR è raccomandata anche dal documento di consenso e indirizzo sul DAAT degli Pneumologi italiani (5). Chiaramente, e questa è anche la considerazione conclusiva della revisione sistematica, vi è ancora molto lavoro da fare per ottimizzare i protocolli di PR nei pazienti con BPCO-DAAT. Il sillogismo basato sulle similitudini con la BPCO-Non DAAT, probabilmente, non risponde alla reale situazione clinica, o perlomeno non lo fa completamente. I pazienti affetti da MR polmonari necessitano evidentemente di un approccio personalizzato e basato su esperienze e casistiche riferite a loro stessi, esperienze che – visto il dato epidemiologico di “rarità” delle patologie – sono di difficile realizzazione, se non attraverso studi multicentrici ben disegnati. Proprio in questo contesto il nostro Gruppo di Studio ha focalizzato la sua attenzione sugli aspetti di PR per i pazienti affetti da MR polmonari: si tratta infatti di uno dei punti programmatici che il Gruppo vuole sviluppare.

Bibliografia 

1. Miravitlles M, Dirksen A, Ferrarotti I, et al. European Respiratory Society statement: diagnosis and treatment of pulmonary disease in α1-antitrypsin deficiency. Eur Respir J 2017;50:1700610.
2. Jarosch I, Gehlert S, Jacko D, et al. Different training-induced skeletal muscle adaptations in COPD patients with and without alpha-1 antitrypsin deficiency. Respiration 2016;92:339-47.
3. Olfert IM, Malek MH, Eagan TM, et al. Inflammatory cytokine response to exercise in alpha-1-antitrypsin deficient COPD patients 'on' or 'off' augmentation therapy. BMC Pulm Med 2014;14:106.
4. Carone M, Bruletti G, Bertella E, et al. Quality of life evaluation in patients with alpha-1 antitripsin deficiency: a 3-year prospectic study. Eur Respir J 2011;38:3632 (Suppl. 55).
5. Balbi B, Benini F, Corda L, et al.; IDA Group. An Italian expert consensus on the management of alpha1-antitrypsin deficiency: a comprehensive set of algorithms. Panminerva Med 2022;64:215-27.