La malattia da COVID-19 ha causato il ricovero di un elevato numero di pazienti nelle unità di terapia intensiva (ICU). La dimensione della coorte di pazienti post-ICU è stata senza precedenti, con maggiore incidenza di sindrome post-terapia intensiva (PICS), una serie di disturbi clinici comuni a pazienti che sopravvivono alle patologie critiche e alle cure intensive. Affrontando la pandemia, diversi autori hanno raccomandato l'attuazione di un programma di riabilitazione precoce evidenziandone la fattibilità in setting di cura intensivo.
Lo studio che vi presento ha analizzato gli effetti respiratori e funzionali di un programma di riabilitazione multidisciplinare in pazienti affetti da COVID-19 ricoverati in terapia intensiva, rispetto a un gruppo sottoposto a cure standard. È uno studio clinico randomizzato, controllato, a doppio braccio che è stato condotto presso la terapia intensiva del Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga (Portogallo) pubblicato nel gennaio 2023. Sono stati arruolati 96 pazienti che hanno soddisfatto i criteri di eleggibilità e sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di intervento (48 pazienti) e al gruppo di cure standard (controllo) (48 pazienti). Entrambi i gruppi erano costituiti principalmente da pazienti di sesso femminile e l'età media era di 68,31 anni nel gruppo di controllo e di 66,63 anni nel gruppo di intervento. I due gruppi sono stati valutati alla dimissione e alle visite di follow-up a 4 e 12 settimane.
Entrambi i gruppi hanno ricevuto le normali cure mediche e infermieristiche in terapia intensiva (trattamento del sistema respiratorio e gli esercizi attivi a letto). Il gruppo di intervento ha ricevuto un programma di riabilitazione multidisciplinare funzionale e respiratoria (interventi medici, infermieristici, fisioterapici e di terapia occupazionale) durante l’intera degenza ospedaliera, a partire dalle prime 24 ore dal ricovero in terapia intensiva, 15-30 minuti per sessione, due volte al giorno, 6 giorni a settimana. Il programma riabilitativo è stato individualizzato per ciascun paziente in base al suo stato clinico secondo le raccomandazioni della Società Portoghese di Medicina Fisica e Riabilitativa. Dopo la dimissione dalla terapia intensiva, il gruppo di intervento ha proseguito con esercizi riabilitativi, prescritti dai medici della riabilitazione, fino a 12 settimane dopo la dimissione. Sono stati seguiti da medici e infermieri tramite teleconsulto. Il gruppo di controllo non ha ricevuto alcun ulteriore intervento di riabilitazione dopo la dimissione.
Sono stati arruolati pazienti con età >18 anni, con insufficienza respiratoria dovuta a COVID-19, ricoverati presso la terapia intensiva del Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga. I criteri di inclusione erano: 1) indipendenza nelle attività della vita quotidiana prima dell'inizio della malattia critica; 2) soddisfare i criteri di sicurezza definiti dalla Società Portoghese di Medicina Fisica e Riabilitativa (con punteggio di -2 o superiore nella scala Richmond Agitation-Sedation, progettata per valutare il livello di vigilanza e comportamento nei pazienti critici). I criteri di esclusione includevano: 1) precedente debolezza muscolare (malattia neurologica o neuromuscolare preesistente); 2) precedente malattia polmonare con compromissione dei valori di FEV₁ o dell’Indice di Tiffeneau; 3) trombosi acuta; 4) diagnosi al momento del ricovero che escludeva la possibilità di camminare alla dimissione dall'ospedale; 5) pazienti trasferiti da altri ospedali.
I pazienti sono stati valutati utilizzando le seguenti scale: Chelsea Physical Assessment Tool (CPAx), Medical Research Council (MRC-SS), Hand Test System (HST), Borg Rating of Perceived Exertion (BRPE), scala della dispnea del Medical Research Council (mMRC).
L’endpoint primario era la capacità funzionale, valutata a 4 settimane e 12 settimane, utilizzando il 6MWT.
I risultati hanno mostrato che il gruppo di pazienti che hanno ricevuto un programma di riabilitazione multidisciplinare ha avuto una prestazione funzionale e respiratoria significativamente migliore rispetto al gruppo di controllo.
Alla dimissione, il gruppo di intervento ha mostrato una forza muscolare e una capacità respiratoria significativamente migliori rispetto al gruppo di controllo. Al follow-up eseguito a 4 e 12 settimane, è stato eseguito il 6MWT come principale indice di risultato: il gruppo di intervento ha ottenuto risultati significativamente migliori rispetto al gruppo di controllo al follow-up di 4 settimane (604 ± 67 m contro 571 ± 57 m, p=0,018) e al follow-up di 12 settimane (639 ± 53 m contro 611 ± 67 m, p=0,025). Entrambi i gruppi hanno mostrato valori migliori alla valutazione a 12 settimane rispetto alla valutazione a 4 settimane e ciò suggerisce che i cambiamenti nella capacità funzionale tendono a migliorare nel tempo, ma il programma riabilitativo sembra migliorare i tempi di recupero.
Il gruppo di intervento ha mostrato anche miglioramenti significativi nelle diverse scale di valutazione rispetto al gruppo di controllo. Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi nell'HST.
La riabilitazione ha avuto un impatto significativo sulla durata della degenza in terapia intensiva: il gruppo di intervento ha avuto una minore durata della degenza (12,90 ± 5,8 contro 15,60 ± 6,7 giorni, p=0,037). Sia il gruppo di intervento che il gruppo di controllo presentavano tempi medi relativamente brevi di ventilazione meccanica invasiva, probabilmente influenzati dai criteri di inclusione ed esclusione, ovvero l'esclusione dei pazienti con pregresse patologie respiratorie. Il gruppo di intervento è stato sottoposto a ventilazione meccanica invasiva per un periodo più breve rispetto al gruppo di controllo. Altri pazienti hanno ricevuto supporto di ossigeno attraverso metodi non invasivi, come la ventilazione a pressione positiva non invasiva e l'ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso.
Questi risultati supportano il ruolo di un programma di riabilitazione multidisciplinare nei pazienti COVID-19 ricoverati in terapia intensiva e supportano l’ipotesi per cui l’implementazione di programmi di riabilitazione in terapia intensiva potrebbe portare a risultati positivi per i pazienti in condizioni critiche. I dati devono però essere interpretati alla luce di alcuni limiti: lo studio è stato eseguito in un solo centro, l'applicazione di questo protocollo a una popolazione multicentrica potrebbe aumentare il significato di questi risultati. L'accecamento del team di trattamento multidisciplinare non è stato possibile perché avevano bisogno di conoscere l’assegnazione al gruppo specifico per poter fornire al paziente il corretto trattamento. Il programma di intervento è stato eseguito da fisioterapisti, terapisti occupazionali e infermieri della riabilitazione diversi da quelli che hanno fornito le cure abituali. I medici riabilitatori della terapia intensiva erano a conoscenza della suddivisione dei gruppi, ma i valutatori responsabili della randomizzazione e delle misure di esito erano completamente all’oscuro sull’assegnazione dei gruppi. L'accecamento completo dei pazienti non è stato possibile, ma i soggetti erano ignari di altre modalità di trattamento e dell’apparentenza al gruppo di intervento o gruppo standard. Pertanto, nello studio non possiamo escludere completamente gli effetti placebo o il pregiudizio dello sperimentatore.
Un programma di riabilitazione multidisciplinare in terapia intensiva può avere effetti benefici per i pazienti, portando ad un minor numero di giorni di ricovero e ad un miglior recupero funzionale post-acuzie. Sfortunatamente, non tutte le ICU hanno professionisti multidisciplinari disponibili ad integrare questo genere di programma nella routine quotidiana della terapia intensiva. In questo senso, dovrebbero essere condotti studi di costo-efficacia per valutare i possibili benefici con l'inclusione di questi professionisti nei team multidisciplinari di terapia intensiva.

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