Il presente articolo propone un modello che integra riabilitazione respiratoria funzionale e presa in carico palliativa precoce in pazienti estremamente fragili con patologia respiratoria cronica non neoplastica nel post ospedalizzazione. Il modello prende il nome di ICARE Integrated Care for Advanced REspiratory Disorders.

Nel 2030 la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sarà la terza causa mondiale di mortalità e la settima di fragilità [1]. I pazienti con patologia respiratoria cronica soffrono un circolo vizioso di ospedalizzazioni ripetute, disfunzioni muscolo scheletriche, disabilità progressiva, isolamento sociale e stress psicologico, soprattutto nelle fasi avanzate di malattia. Questi sono elementi di intervento dei programmi di riabilitazione respiratoria, ma il ruolo delle cure palliative à andato progressivamente aumentando ed è riconosciuto come strumento di presa in carico in pazienti sintomatici in ogni punto della loro malattia progressiva [2].

Il modello ICARE prevede un programma di intervento complesso che coinvolge più figure. Medico di medicina generale, medico riabilitatore, medico palliativista, terapista respiratorio, terapista occupazionale, infermiere, lavoratori del sociale. Prevede tre modelli di integrazione e presa in carico comprensiva dei bisogni [3]:

• Integrazione cross-specialità. Trattamento farmacologico e non farmacologico, con programmi riabilitativi mirati alle performance dei pazienti e dove necessario intervento palliativo
• Integrazione orizzontale dei servizi. Stretto monitoraggio dei pazienti e rapido adeguamento degli interventi intorno al paziente nello stesso setting
• Integrazione verticale. Possibilità di passaggio da un setting all’altro es. Centro riabilitativo- Hospice- Cure palliative domiciliari

Il modello ICARE costituisce un programma riabilitativo con tutte le sue componenti a cui si associano interventi classici di cure palliative come inizio e titolazione di farmaci oppiodi, piani individualizzati di controllo della dispnea, inizio e titolazione di ansiolitici, inizio e titolazione di antidepressivi, oltre a programmi non farmacologici, come supporto psicoemozionale, tecniche di rilassamento. Vengono individuati 8 punti di intervento condiviso tra riabilitazione e cure palliative: dolore, ingombro di secrezioni, continenza, ipotensione ortostatica, ansia, depressione, disturbi del sonno e stress esistenziale [4].

Si tratta di uno studio prospettico attraverso una procedura di abbinamento propensity-score. Outcomes primari sono la riduzione della riammissione in ospedale, la riduzione della permanenza in ospedale e la riduzione degli accessi per visite presso reparti di emergenza, per due gruppi: il primo dove vengono confrontati i 6 mesi prima del programma ICARE e i 6 mesi dopo il programma e un secondo gruppo controllo, in cui vengono valutati i 6 mesi prima e 6 mesi dopo la dimissione dall’ospedale. I controlli hanno ricevuto solamente un breve percorso di riabilitazione tradizionale e indicazioni sull’ottimizzazione delle attività quotidiane. Outcomes secondari sono stati la distanza percorsa al test del cammino dei 6 minuti (6MWT) e miglioramento nella scala Modified Barthel Index (MBI) [5].

I due gruppi sono stati abbinati cercando la massima standardizzazione per età, diagnosi pneumologica, status socioeconomico, indice di ospedalizzazione, fragilità, e storia di recente ammissione presso una unità di terapia intensiva o di sub intensiva respiratoria. Sono stati valutati 100 soggetti per gruppo. Le principali patologie respiratorie in fase avanzata di malattia erano la BPCO, le interstiziopatie e le bronchiectasie.

Un cambiamento significativo è stato riscontrato solo nei soggetti sottoposti a percorso ITACARE con una riduzione statisticamente significativa di tutti gli outcomes primari. Significativi miglioramenti sugli outcomes secondari sono stati riscontrati solo nei soggetti che avevano valori basali più ridotti sul 6MWT e sul MBI

Conclusioni

• Un approccio rapido integrato tra programma riabilitativo e palliazione nel post riacutizzazione consente una riduzione dell’utilizzo di risorse sanitarie nel paziente fragile con patologia respiratoria cronica avanzata
• I pazienti fragili anziani più decondizionati mostrano un miglioramento funzionale più importante con il programma riabilitativo associato al supporto palliativo impostato
• L’approccio combinato palliativo e funzionale riabilitativo consente nel paziente più fragile il miglior controllo della sintomatologia dispnoica e dell’ansia
• L’approccio proposto rappresenta un modello di medicina personalizzata confezionata sui bisogni del paziente

Bibliografia:

1. Soriano JB, Abajobir AA, Abate KH, et al. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990e2015: A systematic analysis for the global burden of disease study 2015. Lancet Respir Med 2017;5: 691e706.
   
   
2. Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, et al. An official American Thoracic Society clinical policy statement: Palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:912e927
   
   
3. Valentijn PP, Schepman SM, Opheij W, Bruijnzeels MA. Understanding integrated care: A comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. Int J Integr Care 2013;13:e010.
   
   
4. Lim KE, Kim SR, Kim HK, Kim SR. Symptom clusters and quality of life in subjects with COPD. Respir Care 2017;62:1203e1211.
   
   
5. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42:703e709.