In pazienti con apnee ostruttive nel sonno (OSA) ed obesità i livelli di attività fisica sono ridotti; l’associazione di OSA, obesità e inattività fisica costituisce un forte rischio per lo sviluppo di diabete tipo 2 e malattie cardiovascolari.
Nel numero di luglio della rivista Thorax, Isabelle Vivodtzev e coll. hanno affrontato il problema in un’ottica riabilitativa, valutando gli effetti di un programma di riallenamento al cicloergometro da solo (ERGO), o con aggiunta di ventilazione non invasiva (NIV), o del training dei muscoli respiratori (RMT) in pazienti obesi con OSA. Alla base del lavoro vi sono le considerazioni che l’intolleranza all’esercizio in questi pazienti non è spiegabile soltanto con un’alterazione della meccanica respiratoria, ma anche che fattori metabolici, cardiovascolari e muscolari influenzano la capacità aerobica. Un precedente lavoro aveva mostrato che la NIV durante il training riduceva il lavoro respiratorio ed incrementava la tolleranza all’esercizio in pazienti con obesità (1). Inoltre, gli stessi Autori dell’articolo in esame avevano già dimostrato che l’RMT, in aggiunta al programma riabilitativo, migliorava la distanza percorsa al test cammino mediante aumento dell’endurance dei muscoli respiratori (2).
Lo studio, multicentrico, randomizzato, controllato a tre bracci, includeva pazienti OSA obesi (BMI medio fra 35 e 45 Kg/m²) con Apnea/Hypopnea Index (AHI) > 30, trattati con CPAP da almeno un mese e con compliance maggiore di 4 ore/notte.
I pazienti effettuavano un training all’esercizio di 36 sessioni (3 sessioni/settimana) con intensità iniziale fissata al 60% della capacità di picco raggiunta durante un esercizio incrementale. Un gruppo di pazienti effettuava soltanto training al cicloergometro; un secondo gruppo aggiungeva RMT (iperventilazione isocapnica, ventilazione target iniziale pari al 50% della massima capacità ventilatoria). Nel terzo gruppo, al training veniva aggiunta NIV con setting iniziale a 12 cmH₂O di pressione inspiratoria e 4 cmH₂O di espiratoria; i parametri venivano regolati secondo la sensazione di comfort del paziente e la sincronizzazione con il dispositivo. 
L’outcome primario era la variazione della distanza percorsa al test del cammino dei 6 min (6MWD) e la dispnea a fine test. Gli outcome secondari prevedevano la misura della variazione di capacità aerobica, parametri cardiovascolari, composizione corporea, parametri del sonno, qualità della vita e attività fisica, biomarker metabolici ed infiammatori. I pazienti randomizzati presentavano un’alta prevalenza di comorbidità. Tutti i pazienti presentavano una buona compliance alla CPAP (utilizzo medio 6,9 ore/notte). Al termine del trattamento l’analisi dell’outcome primario non mostrava differenze tra gruppi in termini di 6MWD a tre mesi. Tale dato non sembrava inaspettato agli stessi Autori, in una popolazione di pazienti che al test del cammino risultava particolarmente allenata. Lo stesso gruppo di Autori in un precedente lavoro aveva mostrato un maggior incremento al 6MWD con RMT, ma in un gruppo di pazienti con obesità più severa (BMI 45) (2). L’analisi degli outcome secondari mostrava i risultati più apprezzabili ed interessanti; i gruppi ERGO+NIV e ERGO+RMT mostravano un incremento significativo del VO₂ di picco. Inoltre, nel gruppo ERGO+NIV si osservava una riduzione significativa della pressione sisto-diastolica ed una riduzione significativa della circonferenza dell’addome e del collo. In tutta la popolazione si apprezzava inoltre una riduzione del rapporto tra LDL/HDL e dei livelli sierici di insulina. In termini di attività fisica, i pazienti ERGO+NIV tendevano a ridurre il tempo trascorso in posizione supina rispetto agli altri gruppi.
In pazienti con OSA l’utilizzo della CPAP da solo è in grado di promuovere miglioramenti di qualità della vita e di stato funzionale; peraltro, la prognosi e la mortalità nell’OSA sono principalmente correlate alle comorbidità cardiometaboliche. Recenti metanalisi e revisioni sistematiche hanno concluso che la CPAP da sola apporta soltanto effetti limitati sui livelli di pressione arteriosa (3) e non è in grado di modificare il controllo glicemico, il profilo lipidico, o la proporzione di pazienti con sindrome metabolica (4). Il fatto che l’aggiunta di NIV durante training producesse un significativo e consistente decremento di pressione sisto-diastolica costituisce un risultato di rilievo. Tale dato, secondo gli Autori, è presumibilmente da attribuire alla riduzione del tono simpatico basale, all’incremento dell’attività vagale ed al recupero della sensitività del baroriflesso prodotti dal training. Inoltre, ERGO+NIV era la sola modalità associata a riduzione della circonferenza addominale, attribuibile secondo gli stessi Autori alla ridotta sensazione di dispnea e di fatica durante le sessioni di training e dal ridotto tempo trascorso in posizione supina che rifletteva un globale incremento del livello di attività fisica.
Lo studio di Vidotzev e coll. offre numerosi spunti di discussione. Innanzitutto applica un programma di cura multidimensionale ad una categoria di soggetti che allo stato attuale viene trattata marginalmente nei programmi di riabilitazione respiratoria, ma che potrebbe costituire una popolazione target (pazienti OSA obesi, già in trattamento con CPAP con buona compliance al trattamento) dei programmi di riabilitazione respiratoria.
Inoltre, lo studio va nella direzione auspicata di una progressiva personalizzazione dei programmi di training, con obiettivi mirati non solo al miglioramento delle performance fisiche e della capacità funzionale, ma anche alla riduzione del rischio cardiovascolare in una popolazione specifica di pazienti OSA con comorbidità cardiometabolica. E proprio quest’ultimo aspetto costituisce un punto chiave del lavoro: il programma estende gli obiettivi alla riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare monitorandone gli effetti e costruendo un ampio panel di valutazioni in grado di evidenziare gli effetti delle differenti modalità utilizzate.

Bibliografia
1) Dreher M, Kabitz HJ, Burgardt V, et al. Proportional assist ventilation improves exercise capacity in patients with obesity. Respiration 2010;80:106-11.
2) Villot-Danger JC, Villot-Danger E, Borel JC, et al. Respiratory muscle endurance training in obese patients. Int J Obes 2011;35:692-9.
3) Stradling JR, Craig SE, Kohler M, et al. Markers of inflammation: data from the MOSAIC randomised trial of CPAP for minimally symptomatic OSA. Thorax 2015;70:181-2.
4) Jullian-Desayes I, Joyeux-Faure M, Tamisier R, et al. Impact of obstructive sleep apnea treatment by continuous positive airway pressure on cardiometabolic biomarkers: a systematic review from sham CPAp randomized controlled trials. Sleep Med Rew 2015;21:23-38.