L’articolo sul quale poniamo l’accento, prevede un tema interessante e di grande attualità, come la sedazione durante EBUS-TBNA. Questo è il primo studio randomizzato su questo argomento.
Nella pratica comune non esiste un comportamento standardizzato e ben definito e per questa regione ci sembra che il lavoro del gruppo di Huston, possa chiarire alcuni aspetti controversi.
In questo studio prospettico randomizzato controllato, vengono confrontati 149 pazienti divisi in due gruppi sottoposti rispettivamente ad anestesia generale o a sedazione moderata.
L’endpoint primario era l’impatto che la sedazione ha sul rendimento diagnostico di EBUS-TBNA, dove il rendimento diagnostico viene inteso come specifica diagnosi sia di malignità che di infezione o sarcoidosi.
Tra gli endpoint secondari erano annoverati, l’adeguatezza dei campioni, la sensibilità della procedura, il tempo totale dell’esame e quello solo di EBUS-TBNA, il numero di linfonodi campionati per paziente, il numero di prelievi per linfonodo, la misura dei linfonodi, le complicanze EBUS-TBNA correlate, le complicanze associate al tipo di anestesia, il tempo di ricovero dall’inizio dell’anestesia e la tolleranza del paziente.
Il primo gruppo è stato sottoposto a posizionamento di maschera laringea e differente combinazione dei seguenti farmaci: propofol, ramifentanil, etomidate, ketamina, cisatracurio, rocuronio, succinilcolina.
Il secondo gruppo invece, dopo essere stato sottoposto a lidocaina topica 1%, riceveva una combinazione di midazolam (fino a 0,1 mg/Kg) e fentanyl (fino a 150 mcg).
La ROSE è eseguita in ogni procedura, considerando un minimo di tre passaggi su ogni linfonodo fino ad un massimo di 6, nei casi in cui fosse richiesto maggior quantità di materiale.
Lo staging sistematico del cancro del polmone era eseguito in tutti i linfonodi (mediastinici e ilari) con asse corto maggiore di 5 mm campionando la sequenza N3, N2 e N1, come è normalmente in uso.
Questo studio dimostra come tra i due diversi tipi di sedazione non esistono differenze statisticamente significative in termini di rendimento diagnostico, tolleranza e complicazioni maggiori.
Differenti erano le conclusioni, pubblicate in un lavoro di Yarmus, verso la fine dello scorso anno, in cui veniva invece dimostrato come l’anestesia generale determinava un miglior rendimento diagnostico e un minor tempo di procedura totale e parziale (1), stesse conclusioni ottenute in una sottoanalisi dello studio AQuIRE (2).
In realtà nel primo caso le procedure venivano eseguite in due centri differenti senza randomizzazione dei pazienti con il rischio di creare un bias sulla popolazione, sugli operatori e sui citopatologi che analizzavano il materiale.
Nell’analisi multivariata dello studio AQuIRE invece, veniva correlata l’anestesia generale con una maggiore intensità di cura del paziente nel periodo postprocedura. Anche questo dato non è stato confermato dallo studio di Casal in esame, che invece non rileva un aumento di intensità di cura in nessuno dei due tipi di sedazione. Si sottolinea invece come vi sia una maggior incidenza di complicanze minori legate alla sedazione moderata (ipertensione arteriosa, tachiaritmia e ipossiemia transitoria). In conclusione, la tolleranza alla procedura è buona in entrambe le sedazioni.
Concordiamo con le conclusioni degli autori che sottolineano come la tipologia di sedazione debba essere guidata in funzione dell’esperienza dell’operatore nella procedura, dell’anamnesi del paziente ed infine anche con la necessità di eseguire procedure aggiuntive oltre EBUS-TBNA, come per esempio biopsie di lesioni periferiche, lavaggi broncoalveolari, posizionamento di markers radiopachi.
Questo lavoro dimostra come, anche in centri in cui non è possibile di routine la presenza di un anestesista, si possa eseguire EBUS-TBNA con alto rendimento diagnostico e come la procedura possa essere ben tollerata senza particolari complicazioni.
In ultimo, ma non per questo meno importante, l’esecuzione della metodica senza assistenza anestesiologica ridurrebbe di parecchio anche i costi, argomento da tenere sempre in alta considerazione.
Potrebbe essere utile pertanto costruire studi multicentrici che possano paragonare i diversi tipi di sedazione con un numero di casi più significativo, che possano potenziare queste affermazioni.

Bibliografia

1.    Yarmus LB, Akulian JA, Gilbert C, et al. Comparison of moderate versus deep sedation for endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration. Ann Am Thorac Soc 2013;10:121-6.
2.    Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic yield of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: results of the AQuIRE Bronchoscopy Registry. Chest 140:1557-66.