A lungo abbiamo riflettuto sul condividere un commento in merito a questo articolo pubblicato su Chest dal gruppo della Mayo Clinic nel luglio ultimo scorso. Il lavoro si propone, a dire il vero con un tono a tratti leggermente polemico a partire dallo stesso titolo, di effettuare il punto della situazione sulla termoplastica bronchiale (BT). Secondo gli autori, l’articolo permetterebbe, ai clinici, di decidere in modo ben informato, sull’uso della procedura in questione per i pazienti con asma grave.
A convincerci sono però stati proprio i nostri dubbi, di cui abbiamo parlato anche con i maggiori esperti di questa procedura in Italia. L’articolo, infatti, ha scatenato una vivace conversazione, della quale ci sembrava utile mettervi a conoscenza.
Le indicazioni alla BT sono state approvate dalla US Food and Drug Administration nell’aprile del 2010 (1), per pazienti maggiori di 18 anni con asma severa persistente non ben controllata con corticosteroidi e beta 2 agonisti a lunga durata d’azione. La prima critica è proprio su questa approvazione, basata su un solo trial: Asthma Intervention Research (AIR)-2 (2).
Lo studio AIR-2 è un lavoro di elevata qualità, multicentrico in doppio cieco con procedura fantasma, randomizzato 2:1 (190 pazienti sottoposti a BT rispetto a 98 sottoposti a procedura fantasma). Sono stati esclusi i pazienti che assumevano una dose maggiore o uguale a 10 mg di prednisone al giorno e quelli che riferivano tre o più ospedalizzazioni per riacutizzazioni. Viene posto l’accento sulla definizione di asma severa che non corrisponde alla popolazione di pazienti inseriti nello studio.
Un ulteriore dubbio espresso dagli autori è legato alla procedura stessa. L’asma colpisce le vie aeree distali, minori di 2-3 mm, ma gli autori sottolineano come in tali sedi la procedura non viene applicata, pertanto l’efficacia potrebbe essere difficile da giustificare.
L’end point primario dell’AIR-2 era la qualità della vita (AQLQ) nei 12 mesi successivi al trattamento, e anche su questo punto la critica è piuttosto severa. Viene rilevato infatti un importante effetto placebo: la procedura fantasma portava ad un miglioramento di 1,16 punti e la BT a solo 0,19 punti in più.
Inoltre nessuno degli end point secondari (modifica del FEV1 o del PEF, riduzione dei giorni senza sintomi, riduzione delle riacutizzazioni severe, giorni di lavoro persi, ecc.) è stato raggiunto. Esiste poi un importante bias di analisi dei dati, quando si parla di visite d’urgenza o ospedalizzazioni. I dati in questo caso possono sovrapporsi inficiando l’intera analisi in questo senso.
Un’altra critica, sulla procedura della BT, è sui lavori pubblicati sugli studi pubblicati negli anni successivi correlati all’AIR-2 (3-4). La maggior critica a questo proposito è l’assenza di informazioni sugli outcome dei pazienti sottoposti alla procedura fantasma.
Le considerazioni sulla termoplastica bronchiale degli autori della Mayo Clinic sono, in conclusione piuttosto dure, o meglio lo sono soprattutto in merito alla metodologia di interpretazione dei risultati dello studio AIR-2. Questo porterebbe a pensare, secondo gli autori stessi, come l’AIR-2 e gli studi a seguire ad esso riferiti, non portino una sufficiente evidenza di efficacia della termoplastica in pazienti con asma grave.
In conclusione, nonostante la disamina degli autori sia prevalentemente metodologica, esistono alcune criticità piuttosto rilevanti. Siamo in attesa della pubblicazione, da parte di un centro italiano di riferimento, di dati su pazienti così detti real life; questi elementi potrebbero riuscire a dare spiegazioni su alcune perplessità rilevate da questo lavoro. In ogni caso risulta effettivamente difficoltoso valutare l’efficacia della procedura se non viene confrontato con un braccio placebo.

Bibliografia

1.    FDA approves new device for adults with severe and persistent asthma. US Food and Drug Administration website.
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnoucements/ucm209909.htm. April,27, 2010. Accessed April10,2014.
2.    Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al; AIR2 Trial Study Group. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(2):116-124.
3.    Wechsler Me, Laviolette M, Rubin AS, et al; Asthma Intervention Research 2 Trial Study Group. Bronchial Thermoplasty: Long-term safety and effectiveness in patients with severe asthma. J Allergy Athma Immunol 2013; 132(6): 1295-1302.
4.    Castro M, Rubin A, Laviolette M, et al. Persistence of effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Ann Allergy and Immunol 2011;107(1):65-70.