Questa metanalisi studia gli effetti delle differenti tecniche di riduzione di volume polmonare tramite procedure broncoscopiche (BLVR). Gli outcome primari presi in considerazione sono la funzionalità polmonare (FEV₁ e FVC), i volumi polmonari, la DLCO, la capacità di esercizio (6MWD) e la qualità della vita (SGRQ), mentre gli outcome secondari sono il profilo di sicurezza e le complicanze legate alle procedure.
Gli studi che rientrano nei criteri d’inclusione della metanalisi sono 17 per un totale di 998 pazienti. Sette lavori riguardano l’utilizzo delle valvole endobronchiali; questo sottogruppo comprende la maggior parte dei pazienti rispetto alle altre metodiche.
Il primo accento lo porremmo sul fatto che la metanalisi indentifica il metodo BioLVR (schiume biologiche) come il più favorevole, perché dimostra un incremento significativo di tutti i parametri di funzionalità respiratoria (FEV₁ FVC TLC RV DLCO), e del 6MWTD. Quest’ultimo risulta migliorato solo con questa metodica. Non viene tenuto conto però, che i quattro studi che valutano le schiume biosintetiche sono precedenti al novembre 2013 (1-4) mese in cui tutti i trial che verificavano l’uso delle schiume suddette sono stati sospesi per eccessivi effetti collaterali rispetto all’efficacia della metodica.
Risulta impossibile confrontare le complicanze, in quanto ogni tecnica ha un profilo di effetti collaterali diverso, e comunque strettamente legato alla procedura.
Lo studio NETT (National Enphysema Treatment Trial) (5), confrontava la LVRS rispetto alla terapia medica dell’enfisema, avendo come outcomes principali l’incremento di esercizio fisico e miglioramento della qualità della vita. Questo studio mostra un aumento del FEV₁ rispettivamente del 30% a 6 mesi e del 22% a 12 mesi, un aumento del 6MWTD del 3,88% e del 1,18% ai medesimi tempi di valutazione e una riduzione del 68% del punteggio SGRQ.
Nella metanalisi in oggetto, la procedura con valvole endobronchiali unidirezionali evidenzia un miglioramento del FEV₁ del 43%, mentre il 6MWTD migliora del 13,14%.
Confrontando i due studi sembrerebbe che nei due timing (6 e 12 mesi) presi in considerazione non vi sia inferiorità dei metodi endoscopici con valvole endobronchiali rispetto a quelli chirurgici.
E’ importante rilevare, come la mortalità postprocedura sia alquanto diversa; le BLVR hanno un netto vantaggio rispetto al LVRS, che presenta una mortalità a 90 giorni di circa il 5,55% (valore che raggiunge anche il 20% in singoli studi) rispetto alle valvole unidirezionali dove è del’1%.
Bisogna ricordare in ultimo che la maggior parte degli studi facenti parte della metanalisi ha un numero di pazienti ridotto rispetto allo studio NETT e anche il follow up è decisamente più breve, rispetto ai 5 anni del NETT.
Nonostante alcuni limiti della metanalisi, tra cui l’eccessiva eterogeneità dei gruppi di popolazione, il minimo numero degli studi per ogni procedura e la forza degli studi stessi, sembra che i metodi BLVR siano non inferiori se non addirittura equivalenti al LVRS.
I prossimi studi dovrebbero pertanto puntare sul confronto diretto tra LVRS e BLVR, avere un grande numero di pazienti, un follow up a lungo termine e un numero e una tipologia di outcome tale da poter confrontare diversi aspetti.
In ultimo riteniamo che proprio per l’esiguità degli studi, l’incidenza non trascurabile degli effetti collaterali e la mancata approvazione da parte dell’FDA, gli operatori dovrebbero effettuare le procedure endoscopiche nell’ambito di trials clinici o inserendo i dati in registri nazionali controllati dalle società scientifiche.

Bibliografia

1)    Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al; National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung- volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059–2073.
2)    Magnussen H, Kramer MR, Kirsten AM, et al. Effect of fissure integrity on lung volume reduction using a polymer sealant in advanced emphysema. Thorax 2012;67:302–308.
3)    Kramer MR, Refaely Y, Maimon N, Rosengarten D, Fruchter O. Bilateral endoscopic sealant lung volume reduction therapy for advanced emphysema. Chest 2012;142:1111–1117.
4)    Criner GJ,Pinto-Plata V, Strange C, et al. Biologic lung volume reduction in advanced upper lobe emphysema: phase 2 results. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:791–798.
5)    Herth FJ, Gompelmann D, Stanzel F, et al. Treatment of advanced emphysema with emphysematous lung sealant (AeriSeal®). Respiration 2011;82:36–45.