Introduzione
Il crescente utilizzo della TC porta all’incidentale riscontro di lesioni polmonari periferiche (PPL) la cui diagnosi mininvasiva è una sfida per lo pneumologo interventista (1). Benché l’incidenza di complicanze legate al campionamento endoscopico sia basso, anche la resa diagnostica delle biopsie transbronchiali condotte sotto guida fluoroscopica resta bassa (1); l’introduzione di vari sistemi di navigazione e metodiche di campionamento ha portato a un miglioramento della resa diagnostica, ma assestandosi intorno al 70% (1). L’utilizzo di un broncoscopio ultrasottile (UTB) può individuare lesioni più periferiche, ma il loro campionamento e il quantitativo di tessuto prelevato sono limitati, a causa delle piccole dimensioni del canale operativo e degli strumenti di campionamento utilizzati. Poiché la criobiopsia transbronchiale (TBCB) genera campioni di tessuto relativamente grandi e con scarsi artefatti, Franziska Hasselbring et al. hanno deciso di valutare la sicurezza e la fattibilità dell’utilizzo della criosonda ultrasottile da 1,1 mm, insieme ad un broncoscopio ultrasottile (UTB), per il campionamento mediante TBCB di PPL dopo navigazione rEBUS sotto guida fluoroscopica.

Sintesi dello studio
Gli autori hanno condotto uno studio prospettico monocentrico, includendo pazienti portatori di PPL con diametro minore di 4 cm, endoscopicamente non visibili; le procedure sono state eseguite in anestesia generale, introducendo un UTB (BF-MP190F, AD 2,3 mm) in periferia sotto guida fluroscopica. Dopo aver identificato la lesione target mediante fluroscopia e rEBUS (UM-S20-17s, 20MHz, 1,4 mm Olympus, Tokio, Japan), veniva introdotta la criosonda ultrasottile da 1,1 mm (Erbe, Tübingen, Germany) in prossimità della lesione, ed erano eseguite fino a 4 TBCB, con un tempo di congelamento di 3-7 secondi, senza utilizzo di guide-sheat né di pallone emostatico. Le biopsie sono poi state confrontate con analoghi campioni derivati da uno studio condotto precedentemente (2), in cui venivano usate la criosonda con diametro esterno di 1,9 mm (Erbe, Tübingen, Germany) e pinze riutilizzabili (FB-19C 120; Olympus).
Sono stati inclusi 35 pazienti: il tempo medio degli esami è stato di 26,23 min; la resa diagnostica cumulativa incrementava dopo ciascuna delle prime tre TBCB (57,1%, 68,65, 71,4%), senza incrementare ulteriormente con la quarta; tutte le TBCB erano rappresentative della lesione senza artefatti da campionamento, con una resa diagnostica del 71,4%, non influenzata da dimensioni della lesione (71,4% sia in lesioni > che < di 20 mm), presenza di bronchus sign o distanza dalla pleura. Tutte le lesioni sono state identificate mediante rEBUS: il 42,8% erano adiacenti alla sonda e la resa diagnostica è stata del 53,3%, il 57,2% centrali, con una resa diagnostica pari all’85% (p=0,06). Le TBCB ottenute con sonda 1,1 mm erano più grandi rispetto a quelle ottenute mediante sonda da 1,9 mm o pinze. Infine, si sono manifestati 10 episodi di sanguinamento, 6 dei quali lievi e 4 moderati, un caso di pneumotorace senza indicazione a posizionamento di drenaggio toracico.

Discussione
Questo studio dimostra la fattibilità dell’utilizzo dell’UTB e della sonda rEBUS per eseguire TBCB di PPL mediante criosonda ultrasottile da 1,1 mm, con una resa diagnostica complessiva del 71,4%, paragonabile alla resa di altre procedure endoscopiche che utilizzano rEBUS o altre tecnologie innovative (3).
Sorprendentemente, in questo studio la resa diagnostica è stata del 71,4% per lesioni polmonari di diametro inferiore a 20 mm, al contrario di quanto dimostrato precedentemente, quando la resa scendeva al 60,9% nelle lesioni di diametro inferiore a 2 cm (3). Altri studi che hanno utilizzato l’UTB insieme a sistemi di guida di navigazione (broncoscopia virtuale, navigazione endobronchiale elettromagnetica), hanno incrementato la resa diagnostica, in particolare in lesioni di dimensioni inferiori a 2 cm (4), pertanto si può presumere che la resa diagnostica del sistema utilizzato in questo studio possa migliorare mediante l'uso aggiuntivo di un sistema di navigazione.
Rispetto alle dimensioni delle biopsie ottenute nello studio di Schuhmann et al. (2), la criosonda ultrasottile ha prodotto campioni significativamente più grandi rispetto alla criosonda di dimensioni standard (AD 1,9) e alle pinze; ciò potrebbe non solo migliorare la resa diagnostica, ma fornire anche più materiale per ulteriori esami istopatologici.
Precedenti studi hanno dimostrato che, oltre alla dimensione della criosonda, la dimensione del tessuto delle criobiopsie dipende dalla densità del tessuto, dalla pressione della sonda sull'area di contatto, e in particolare dal tempo di attivazione. In questo studio il tempo di attivazione è stato stabilito tra 3 e 7 secondi, mentre nello studio comparativo di Schuhmann et al., il tempo di attivazione era di 4 secondi (2). L’utilizzo di una criosonda più sottile necessita di tempi di attivazione più lunghi, consentendo di ottenere quantitativi di tessuto di maggiore dimensione e privi di segni di artefatti da schiacciamento, adatti per studi immunoistochimici e di genetica molecolare.
Al giorno d'oggi vengono utilizzate sempre più spesso le moderne tecniche di navigazione come la navigazione endobronchiale elettromagnetica o la broncoscopia robotica. In uno studio recentemente pubblicato, è stato dimostrato che l’uso aggiuntivo della criosonda ultrasottile nella broncoscopia robotica può fornire un vantaggio diagnostico rispetto alla sola biopsia con pinza e alla TBNA (5). Sebbene queste tecniche avanzate aumentino solo marginalmente la sensibilità, aumentano significativamente costi e tempi (5). In questo studio è stato invece dimostrato che il tempo medio per esame è stato di 26,2 minuti, rendendo questa procedura un’alternativa economica, e che consente di risparmiare tempo nella routine quotidiana.
Benché in questo studio non sia stato utilizzato il posizionamento preventivo di un pallone emostatico, non sono osservati eventi avversi gravi, e il tasso di sanguinamento era simile a quello di altri studi condotti in precedenza (6); inoltre, quando si è presentato, il sanguinamento è stato controllato endoscopicamente; non si sono comunque verificati sanguinamenti gravi.

Conclusioni
In conclusione, questo studio dimostra che il campionamento di PPL mediante TBCB, sotto guida fluroscopica e rEBUS, utilizzando l'UTB e la criosonda ultrasottile, è fattibile e sicuro. Grazie alla sua resa diagnostica elevata anche per PPL < 2 cm, la metodica sembra adatta anche per lesioni polmonari di piccole dimensioni. I campioni generati con criosonda ultrasottile sono significativamente più grandi dei campioni ottenuti utilizzando la pinza e la criosonda da 1,9 mm, fornendo più tessuto per ulteriori indagini immunoistochimiche e di genetica molecolare. La resa diagnostica potrebbe ulteriormente incrementare aggiungendo altri sistemi di guida.

Bibliografia

1. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic yield and complications of bronchoscopy for peripheral lung lesions. Results of the AQuIRE registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:68-77.
2. Schuhmann M, Bostanci K, Bugalho A, et al. Endobronchial ultrasound-guided cryobiopsies in peripheral pulmonary lesions: a feasibility study. Eur Respir J 2014;43:233-9.
3. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest 2012;142:385-93.
4. Ishida T, Asano F, Yamazaki K, et al. Virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound to diagnose small peripheral pulmonary lesions: a randomised trial. Thorax 2011;66:1072-7.
5. Chen AC, Pastis NJ Jr., Mahajan AK, et al. Robotic bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: a multicenter pilot and feasibility study (BENEFIT). Chest 2021;159:845-52.
6. Hetzel J, Eberhardt R, Petermann C, et al. Bleeding risk of transbronchial cryobiopsy compared to transbronchial forceps biopsy in interstitial lung disease - a prospective, randomized, multicentre cross-over trial. Respir Res 2019;20:140.