Introduzione
Il versamento pleurico rappresenta una delle entità nosocologiche più comuni della pratica clinica di qualsiasi operatore sanitario (nel 2018 sono stati stimati circa 1 milione e mezzo di casi negli USA, con studi che evidenziano una prevalenza di circa 400 casi per 100.000 abitanti).
Alla luce delle numerose cause di versamento pleurico descritte in letteratura (oltre 50), appare evidente come un corretto iter diagnostico sia indispensabile al fine di determinarne una chiara eziologia. In tale ambito, sebbene la toracentesi (e la successiva analisi del liquido pleurico) rappresentino uno primo step indispensabile dell’iter diagnostico, ad oggi un ruolo cruciale è rivestito dalla toracoscopia medica (TM). Quella della toracoscopia medica è una storia oramai secolare, che parte dagli albori con Jacobaeus, e giunge fino agli anni più recenti. Tuttavia, nonostante le innovazioni tecnologiche che si sono via via accumulate negli anni, da sempre un ruolo non secondario è stato affidato all’esperienza dell’operatore nell’interpretare l’aspetto macroscopico della pleura, sia per fini diagnostici che terapeutici.
La ROSE (Rapid On Site Evaluation) è una tecnica citopatologica che permette, attraverso delle colorazioni rapide (come Hemacolor o Diff-Quick) di stabilire l’adeguatezza dei campioni, permettendo così di guidare la procedura. Molto diffusa in ambito broncologico, con ottimi risultati di concordanza anche quando eseguita non da patologi esperti ma dall’endoscopista stesso, ha mostrato la capacità di incidere su alcuni parametri come il tempo procedurale, con risultati contrastanti sulla capacità di aumentare la resa diagnostica, in particolare quando associata a tecniche ad alta tecnologia e alta capacità di diagnosi come l’EBUS. Tuttavia, ad oggi, solo pochi lavori hanno esplorato l’impatto che la ROSE ha nella gestione delle pleuropatie.

Metodi
Il presente lavoro, che si presenta come uno studio di coorte retrospettivo, è stato condotto presso il Taihe Hospital (Cina) dal febbraio 2017 al dicembre 2020, su pazienti maggiorenni con indicazione a essere sottoposti a TM (e senza controindicazioni a quest’ultima), dopo l’accettazione scritta all’arruolamento nel protocollo.
Previa valutazione ecografica (DP-20, Mindray, Shenzhen, China) per determinare il punto di introduzione del trocar, tutte le procedure sono state effettuate in sala endoscopica, in sedazione conscia con anestesia locale, attraverso l’uso di un toracoscopio semirigido (LFT-240; Olympus, Tokyo, Japan) e pinza dedicata (FB-55CR-1 o FB55KR-1, Olympus, Tokyo, Japan).
La colorazione della ROSE è stata effettuata attraverso con l’utilizzo di Diff-Quick e valutata da due citopatologi, che classificavano il campione in 3 categorie (maligno, sospetto per maligno e benigno).
Veniva inoltre richiesto a due toracoscopisti di classificare l’aspetto macroscopico del cavo pleurico (maligno, benigno ed indeterminato), avendo cura che le due coppie di operatori (citopatologi e toracoscopisti) non si influenzassero a vicenda. Si è poi studiata la concordanza delle valutazioni eseguite in corso di procedura con la diagnosi finale.
Sono stati inoltre registrati i sintomi di presentazione, l’aspetto alla TC del torace (presenza di atelettasia o noduli o ispessimenti pleurici), la quantità di liquido estratto, le caratteristiche biochimiche e l’aspetto di quest’ultimo.
Non riportati direttamente nell’articolo, ma reperibili nel materiale suppletivo, sono i valori di emocromo e coagulazione.

Risultati
Sono stati reclutati 579 pazienti, 565 dei quali sono stati considerati nello studio (8 esclusi per la presenza di estese aderenze, e 6 per la concomitante presenza di grave enfisema polmonare).
I pazienti sono poi stati divisi in 2 gruppi (A e B) in base alla diagnosi finale (rispettivamente: A: patologia maligna vs B: patologia benigna).
Nel gruppo A (maligni), la maggior parte delle diagnosi finali sono state rappresentate da localizzazioni metastatiche di cancro del polmone (78,1%), seguite da metastasi di neoplasie extratoraciche (15,3%), mesoteliomi (4,4%) e linfomi (2,2%).
Nel gruppo B (benigni) la maggior parte delle diagnosi finali è rappresentata dalla tubercolosi (78,8%), seguita da pleuriti aspecifiche (12,3%), versamenti parapneumonici (8%, comprendenti 5 casi di versamento complicato, 9 non complicato e 17 casi di empiema) e 3 casi di paragonimiasi (0,79%).
Il numero di maschi in entrambi i gruppi è stato maggiore rispetto alle femmine (A: 96 vs 87; B: 266 vs 116) e l’età media del gruppo B è risultata più bassa (A: 62,1 ±12; B: 47,9 ±17,1), senza tuttavia raggiungere la significatività statistica.
Per quanto attiene l’aspetto macroscopico, la significatività statistica è stata raggiunta tra i due gruppi in presenza di: masse pleuriche (A: 1,1% vs B: 0%), tralci fibrotici (A: 44,3% vs B: 79,8%), presenza di necrosi caseosa (A: 0,5% vs B: 47,6%) e lesioni a placca (A: 20,2% vs B: 0,8%).
Per quanto riguarda la diagnosi di malignità vs benignità fatta da parte dei toracoscopisti sulla base del solo aspetto macroscopico, questi nel gruppo A (maligni alla diagnosi finale) hanno correttamente definito tali il 54,1% dei cavi esaminati, mentre ne hanno considerato benigni il 19,1%, e indeterminati il 26,8%.
Per quanto attiene il gruppo B (benigni alla diagnosi finale) hanno correttamente definito tali il 76,7% dei cavi esaminati, mentre hanno considerato maligni l’11,5% ed indeterminati l’11,8%.
Alla luce di tali risultati, è stata evidenziata una sensibilità del 76,7%, una specificità dell’80,9%, un valore predittivo positivo del 62,4%, e un valore predittivo negativo dell’89,3%.
Di contro, per quanto attiene la ROSE, ha mostrato una sensibilità del 98,7%, una specificità del 92,3%, un’accuratezza diagnostica del 97,1%, valore predittivo positivo 97,2% e un valore predittivo negativo anche del 97,1%.
Si segnala inoltre una buona concordanza tra la ROSE e la diagnosi istopatologica finale (κ ± SE = 0,93 ± 0.02, p < 0,001).

Conclusioni
Il lavoro risulta essere interessante perché va ad indagare due procedure (la toracoscopia e la ROSE) che raramente in letteratura risultano accomunate.
Punti di forza dello studio sono sicuramente la numerosità del campione (quasi 600 pazienti) e l’idea di andare a confrontare le performance in termini di sensibilità, specificità e valore predittivo negativo e positivo non solo della ROSE rispetto alla diagnosi finale, ma anche della valutazione macroscopica.
Il dato sicuramente più interessante è la superiorità della ROSE nel determinare in tempi rapidi la natura di benignità vs malignità della pleuropatia.
La ROSE, infatti, esattamente come accade nella broncoscopia, può guidare l’operatore nelle procedure bioptiche, permettendo di concentrare i prelievi non solo nei punti macroscopicamente più rilevanti, ma anche in quelli che siano risultati più sospetti in termini microscopici.
Va tuttavia evidenziato come il ruolo della ROSE non sia significativo solo in ambito diagnostico, ma possa avere un ruolo di rilievo anche nell’iter terapeutico.
Chiunque si occupi di pleura sa che molto spesso, dopo aver eseguito le biopsie, in presenza di un quadro con evidenti segni di localizzazione maligna, tra i due operatori nasce la domanda se eseguire o meno il talcaggio; ebbene, gli autori sottolineano chiaramente come l’esecuzione della ROSE possa fornire un ulteriore prezioso dato per decidere se procedere o meno al talcaggio mediante poudrage al termine della procedura.
Lo studio, tuttavia, per quanto interessante presenta alcuni importanti limiti. Il primo, e forse il più importante, è secondario alla sua stessa natura di retrospettivo di coorte, con tutti i limiti connessi.
Altra limitazione nasce dall’essere monocentrico, e di rappresentare la popolazione di una zona del mondo (Cina) con caratteristiche specifiche e non facilmente generalizzabili: in particolare va ricordata la presenza endemica della tubercolosi, come correttamente evidenziato dagli autori nella discussione.
Gli esami estemporanei venivano inoltre eseguiti da due citopatologi esperti, con oltre 10 anni di esperienza alle spalle, cosa che incide notevolmente su una procedura così operatore-dipendente come la ROSE, in particolare in un ambito molto complesso e specialistico come quello della patologia pleurica.
Ultimo limite, non descritto dagli autori ma che sembra utile sottolineare, è l’uso del toracoscopio semirigido, che offre un tipo di campione molto simile a quello tipico delle biopsie polmonari, e che si presta meglio allo studio estemporaneo rispetto ai campioni ottenuti con la strumentazione rigida.

Bibliografia di riferimento

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