L’approccio diagnostico al nodulo polmonare prevede la biopsia transtoracica TC guidata e la biopsia transbronchiale. Negli ultimi anni sono stati sviluppati numerosi sistemi di guida per migliorare la resa diagnostica della biopsia transbronchiale insieme alla fluoroscopia come i sistemi di navigazione, minisonde radiali, cone beam CT, la broncoscopia virtuale e robotica. Ad oggi non sono riportati in letteratura studi sull’ecoendoscopia con sonda convex nella tipizzazione del nodulo polmonare anche se nella real life l’EBUS TBNA è utilizzato per tipizzare noduli vicini ai bronchi subsegmentari grazie al fatto che la sonda (diametro massimo 6,9 mm) si assottiglia verso la sua punta dove lo strumento termina con un pedicello di 3 mm. Ancorando questo pedicello nel bronco è possibile allargarlo delicatamente per consentire il passaggio della parte più sottile della sonda. EBUS TBNA consente inoltre di eseguire l’intera procedura di individuazione e biopsia del nodulo sotto visione diretta.

Sintesi dello studio
Gli autori hanno condotto uno studio retrospettivo sugli EBUS TBNA eseguiti presso l’Unità Operativa di Pneumologia Interventistica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria delle Marche tra gennaio 2018 e febbraio 2023. End point primario dello studio è quello di valutare la resa diagnostica e la fattibilità di EBUS TBNA nella tipizzazione del nodulo polmonare. End point secondari dello studio sono la valutazione delle complicanze e dell’adeguatezza dei campioni per eseguire il profilo molecolare nel tumore polmonare. La procedura veniva eseguita in sedazione moderata, veniva eseguita una fibroscopia per escludere la presenza di lesioni endobronchiali, poi introdotto EBUS fino al bronco subsegmentario vicino al nodulo (scelto dopo studio attento della TC) attraverso il quale era possibile evidenziare ecograficamente la lesione. La punta della sonda veniva ancorata nel bronco e ruotata fino alla visualizzazione ecografica del nodulo. Nei casi di difficile individuazione ecografica, si faceva ricorso alla fluoroscopia per direzionare la punta della sonda. Identificato il nodulo si eseguiva un agoaspirato transbronchiale con ago 22 G sotto guida ecografica. Sono stati analizzati un totale di n 844 EBUS TBNA. Di questi
- n. 739 eseguiti per stadiazione/tipizzazione di linfoadenopatie/masse ilomediastiniche;
- n. 57 per tipizzazione di lesioni centrali intraparenchimali adiacenti la trachea o i bronchi principali;
- n. 18 per tipizzazione di masse periferiche di dimensioni maggiori di 3 cm;
- n. 30 per tipizzazione di noduli periferici invisibili endoscopicamente di diametro < 3 cm vicini a bronchi subsegmentari o bronchi più distali. Quest'ultimo gruppo rappresenta la popolazione dello studio. I pazienti con nodulo periferico venivano sottoposti a valutazione per EBUS se presentavano le seguenti caratteristiche:
- nodulo < 3 cm localizzato ai lobi inferiori in area adiacente a bronco subsegmentario o a un bronco più distale;
- evidenza di una via aerea di diametro > 3 mm vicino alla lesione (maggiore uguale a 1 cm);
- assenza di anomalie endobronchiali visibili alla broncoscopia.
Su un totale di 30 casi era stato possibile identificare il nodulo ecograficamente senza aiuto della fluoroscopia nel 63,3% (n. 19) dei casi e nel 30% (n. 9) con aiuto della fluoroscopia. Nei restanti 2 casi il nodulo polmonare non era stato identificato ecograficamente neanche con l’aiuto della fluoroscopia. Su 28 noduli identificati ecograficamente l’agoaspirato era stato possibile in tutti i casi e la diagnosi definitiva ottenuta in 26 casi, con resa diagnostica di 26/30 (86,6%) considerando la popolazione totale, o 26/28 (92,8%) includendo solo i pazienti in cui la lesione veniva identificata ecograficamente. In 20 casi il nodulo era immediatamente adiacente al bronco, in 10 casi era vicino al bronco con una distanza massima di 10 mm. La resa diagnostica di EBUS TBNA non cambiava se le dimensioni del nodulo erano superiori a 15 mm. In tutti i 12 pazienti con diagnosi di adenocarcinoma era presente materiale sufficiente per un profilo molecolare completo. Non sono stati riportati eventi avversi, solo due casi di sanguinamento controllato con la semplice aspirazione.

Discussione
L’approccio bioptico transbronchiale ai noduli periferici resta una sfida per lo pneumologo interventista. Nonostante l’introduzione di nuovi sistemi di guida per l’individuazione del nodulo periferico (navigazione elettromagnetica, cone beam CT, broncoscopia robotica) la sensibilità diagnostica non supera 80% anche nelle metanalisi.
In particolare la resa diagnostica delle biopsie transbronchiali con utilizzo di mini sonde radiali (r EBUS) è tra 69 e 73%, della broncoscopia con navigazione elettromagnetica varia da 64,9 a 82%, della cone beam CT dal 70 al 90%, della broncoscopia robotica dal 74 al 92% a fronte di un aumento significativo dei costi. L’EBUS è disponibile in quasi tutte le pneumologie interventistiche e ha un costo contenuto, e la resa diagnostica stimata dallo studio è stata del 92,8% (nei casi in cui è stata possibile l’identificazione ecografica del nodulo), superiore a quella riportata in letteratura con l’utilizzo delle più avanzate tecnologie. Limitazioni della metodica sono rappresentate dalla possibilità di utilizzo solo per lesioni localizzate ai lobi inferiori e la necessità della presenza di un bronco >3 mm adiacente la lesione.

Conclusioni
Lo studio dimostra che EBUS TBNA può essere una valida metodica per la tipizzazione di lesioni polmonari localizzate ai lobi inferiori con bronco vicino o adiacente di almeno 3 mm di diametro. La metodica ha una resa diagnostica superiore a quella riportata in letteratura con i nuovi sistemi di navigazione, bassa incidenza di complicanze, possibilità di ottenere materiale sufficiente per profilo molecolare completo nella diagnosi del tumore polmonare.

Bibliografia di riferimento

• Ali MS, Trik W, Mba BI, et al. Radial endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions: a systematic review and meta-analysis. Respirology 2017;22:443-53.
• Casal RF, Sarkiss M, Jones AK, et al. Cone beam computed tomography-guided thin/ultrathin bronchoscopy for diagnosis of peripheral lung nodules: a prospective pilot study. J Thor Dis 2018;10:6950-9.
• Fielding DIK, Bashirzadeh F, Son JH, et al. First human use of a new robotic-assisted fiber optic sensing navigation system for small peripheral pulmonary nodules. Respiration 2019;98:142-50.
• Zhang W, Chen  S, Dong X, et al. Meta-analysis of the diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscop for lung nodules. J Thorac Dis 2015;7:799-809.
• Zuccatosta L, Latini L, Belleggia B, et al. Suitability of transbronchial needle aspiration for genotyping peripheral pulmonary tumors. Front Med 2023;9:1087028.