L'enfisema è definito come un'alterazione anatomica caratterizzata da persistente dilatazione degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali associata alla distruzione delle pareti alveolari. Dal punto di vista fisiopatologico questa condizione è caratterizzata da una perdita di elasticità del polmone (carico elastico), dal collasso dinamico espiratorio delle piccole vie aeree (carico resistivo) e dalla rottura delle fibre elastiche peribronchiolari (1). L’ iperinflazione che ne deriva altera la dinamica respiratoria obbligando il paziente a respirare a condizioni meccanicamente sfavorevoli. Il risvolto clinico per i pazienti è significativo: i principali sintomi riportati sono la dispnea, l'intolleranza all'esercizio fisico e un importante impatto sulla qualità di vita. In aggiunta alla terapia medico-riabilitativa, da diversi anni si sono sviluppate tecniche chirurgiche-endoscopiche per la riduzione dell'enfisema al fine di ridurre il volume polmonare. Per i pazienti con enfisema grave, allo scopo di offrire un'alternativa meno invasiva e con un miglior profilo di sicurezza rispetto alla riduzione chirurgica, sono state sviluppate numerose tecniche broncoscopiche (ELVR). L'approccio endoscopico ad oggi maggiormente utilizzato prevede la chiusura endoscopica, tramite l’inserzione di valvole unidirezionali, delle vie aeree tributaria delle zone enfisematose che determina il collasso e l'esclusione funzionale di aree di parenchima enfisematose. Le tecniche di riduzione volumetrica broncoscopica costituiscono un efficace modalità terapeutica per i pazienti selezionati, affetti da enfisema polmonare con cospicua iperinflazione polmonare (2). Contrapposte alla documentata efficacia ricordiamo le complicanze più frequenti quali polmoniti, pneumotorace e esacerbazioni del quadro ostruttivo. Queste ultime nello specifico vengono riportate nel 8-17% dei casi e come noto comportano una significativa progressione della patologia di base oltre a essere gravate da un'incrementata morbilità e mortalità (3). Per quanto esposto, sebbene ad oggi il trattamento di riduzione del volume polmonare con valvola endoscopica sia una procedura consolidata e di documentata efficacia per il trattamento dell’enfisema avanzato, i pazienti frequenti riacutizzatori vengono spesso non candidati a tale trattamento per timore di andare incontro a riesacerbazione ostruttiva post procedura.
In questo lavoro Brock e colleghi, hanno confrontato il numero di riesacerbazioni nell’anno precedente e successivo alla procedura di ELVR, includendo nella valutazione anche i parametri di funzionalità polmonare, la capacita di esercizio e il grado di riduzione polmonare raggiunto. L’endpoint primario dello studio è stato analizzare il rischio di riacutizzazione post procedura endobronchiale di posizionamento valvolare in pazienti affetti da grave enfisema.
Si tratta del primo studio volto ad indagare nel medio-lungo periodo post ELVR il tasso di riesacerbazioni, includendo pazienti forti riacutizzatori. Inoltre, gli autori hanno voluto identificare possibili fattori predittivi il rischio di riacutizzazione post procedura.
Per questo studio retrospettivo monocentrico, sono stati reclutati 129 pazienti sottoposti a posizionamento di valvole endobronchiali nel periodo incluso tra il 2016 e il 2019. Nella popolazione in esame il 62% dei pazienti era in trattamento con triplice terapia, il 14% assumeva terapia steroidea in cronico, mentre il 21,7% era in terapia con roflumilast. In considerazione del noto impatto sulla frequenza delle riacutizzazioni gli autori hanno valutato anche la conta eosinofilica che è risultata per il 54% dei pazienti superiore a 150 cell/mcL mentre per il 18,3% superiora a 300 cell/mcL.
Sono state tenute in considerazione per l’elaborazione dei dati solo le riacutizzazioni di grado moderato e severo, definite in base alla “German Guideline for the COPD”.
Nel periodo di follow up di 365 giorni tutti i pazienti hanno mantenuto le valvole in situ, sebbene il 41% di questi abbia dovuto sottoporsi ad almeno una seduta endoscopica per dislocazione valvolare. Il posizionamento valvolare ha portato nel 31,8% dei pazienti ad un’atelettasia completa del lobo trattato, nel 51,2% ad una riduzione volumetrica in assenza di atelettasia completa, mentre il 17% dei pazienti non ha mostrato una visibile riduzione di volume. Al termine del FU si è registrato un miglioramento significativo di tutti i termini inclusi in studio (FEV₁, RV, TLC, CAT) ad eccezione della capacità di sforzo misurata attraverso il 6MWT. Per quanto riguarda il tasso di esacerbazioni, il 90% dei pazienti ha avuto almeno una riacutizzazione nell’anno precedente il posizionamento valvolare, mentre questo valore scende al 68,2% se analizzato l’anno successivo al trattamento di ELVR. La prevalenza delle esacerbazioni peri procedurali (definite come esacerbazioni occorse nei tre giorni dopo la EVLR) è stata del 3,9%. La complication rate a breve termine (30 giorni) post ELVR è stata pari al 28,3% per quanto riguarda le riesacerbazioni e del 12,4% per lo pneumotorace.
L’analisi dei dati ha mostrato una frequenza media di riacutizzazioni pari a 2,5±2,2 riacutizzazioni anno nei 365 giorni precedenti la procedura di ELVR, valore che scende a 1,8±2,2 in media per il periodo di un anno post ELVR. Alla valutazione multivariata dei dati è risultato fattore di rischio per un più alto numero di riesacerbazioni post procedura di ELVR essere un frequente riacutizzatore nell’anno precedente. Aver ottenuto un quadro di atelettasia completa post procedura è invece risultato essere un fattore protettivo. Infine, sebbene gli autori indichino questi dati come esplorativi in considerazione della ridotta numerosità del campione in studio, si è trovata una correlazione statisticamente significativa tra la riduzione del numero di esacerbazioni dopo ELVR e le seguenti variabili: sesso femminile, valori normali di BMI, bassa conta eosinofilica < 150 cell/mcL, età < 65 anni, FEV₁ < 0,8 L/min, RV < 5,1 L, assenza di comorbilità (DM, ipertensione arteriosa), non essere in trattamento a lungo termine con OCS e roflumilast e essere pazienti con meno di 2 esacerbazioni nell’anno passato.

Conclusioni
Il trattamento di riduzione volumetrica broncoscopica nei soggetti con grave enfisema ed iperinflazione polmonare si è affermato negli ultimi anni come metodica complementare alla terapia medica in grado di ridurre il grado di dispnea, la capacità di esercizio e la qualità della vita. Lo studio in esame ha coinvolto 129 pazienti affetti da BPCO stadio GOLD III/IV con pattern enfisematoso e quadro di iperinflazione polmonare. Gli autori di questo studio hanno dimostrato come il trattamento di ELVR con valvole possa incidere positivamente sulla frequenza delle riacutizzazioni nel medio e lungo periodo. Nella popolazione in esame il 63% dei pazienti era un frequente riacutizzatore (> 2 esacerbazioni/anno).
Questo studio per la prima volta dimostra come il trattamento di ELVR riduce il grado di riacutizzazioni anche nei pazienti con severo enfisema e frequenti riacutizzatori mantenendo un buon profilo di sicurezza, dimostrando come questa procedura sia percorribile anche in questo sottogruppo di pazienti per i quali le raccomandazioni attuali indicherebbero l’esclusione. Infatti, stabilita una dimostrata efficacia terapeutica nel ridurre la riacutizzazione nel lungo periodo, solo 5 (3,9%) pazienti hanno riacutizzato entro 3 giorni considerando quindi l’evento complicanza diretta del trattamento broncoscopico.

Bibliografia

1. Verleden GM, Gottlieb J. Lung transplantation for COPD/pulmonary emphysema. Eur Respir Rev 2023;32:220116. 
2. Ing AJ, Jayapadman A, Kim WV, et al. Reversal of collateral ventilation using endoscopic polymer foam in COPD patients undergoing endoscopic lung volume reduction with endobronchial valves: A controlled parallel group trial. Respirology 2022;27:1064-72. 
3. Egenod T, Guibert N, Ammar Y, et al. Endobronchial valves: 1st Multicenter retrospective study on the 2-step approach. Respir Med Res 2023;83:100957.