Le stenosi tracheali benigne si presentano tipicamente con tosse, dispnea e respiro sibilante, sintomi aspecifici comuni ad altre patologie ostruttive come asma e BPCO, provocando spesso un ritardo diagnostico. Solo in presenza di stenosi sottoglottiche severe possono comparire stridore respiratorio, disfonia e disfagia. Le stenosi tracheali benigne possono essere secondarie a malattie autoimmuni, reflusso gastroesofageo, infezioni delle vie aeree, danno chimico o da inalazione, radioterapia o danni iatrogeni legati ad intubazione o a tracheostomia; tuttavia in circa il 18% dei casi l’eziologia resta sconosciuta. Una valutazione multidisciplinare del caso (chirurgo toracico, pneumologo interventista ed otorinolaringoiatra) consente di stabilire l’approccio terapeutico più adeguato a seconda dei casi e di gestire al meglio eventuali complicanze a lungo termine (recidive, tessuto di granulazione, fistole tracheo-esofagee, etc.).

La valutazione non invasiva delle stenosi tracheali prevede un’accurata anamnesi ed esame obiettivo del paziente, utili a stabilirne l’eziologia, nonché l’esecuzione di alcuni esami ematici (incluso pannello dell’autoimmunità), di una spirometria (mostra il classico plateau della curva in fase in-espiratoria, di solito quando il lume tracheale residuo è inferiore a 6-8 mm) e di una TC collo-torace. Quest’ultimo esame permette di stimare in modo affidabile la lunghezza del tratto stenotico e l’entità del restringimento tracheale, anche attraverso ricostruzioni multiplanari; una TC dinamica può inoltre aiutare ad identificare la eventuale concomitanza di tracheomalacia associata e/o un collasso dinamico espiratorio eccessivo (EDAC) (1).

La valutazione invasiva delle stenosi tracheali in corso di broncoscopia rappresenta il gold standard diagnostico in quanto consente di verificare la motilità delle corde vocali (per esami non in anestesia generale), le caratteristiche della stenosi (morfologia; lume residuo; distanza da corde vocali, cricoide e carena tracheale; eventuale malacia associata). L’entità del restringimento della stenosi è il principale fattore condizionante la sintomatologia (in primis dispnea) ed è rilevante nella decisione di intraprendere un trattamento. In genere per la misura si confronta l’area della stenosi con quella di una normale porzione di trachea. Nelle stenosi lievi, secondo la classificazione di Cotton-Myer’s la riduzione è <50%, fra 51-70% nelle moderate e >71% nelle forme severe. La morfologia della stenosi può essere semplice (lunghezza <1 cm e senza malacia) o complessa (lunghezza > 1 cm o associata a malacia o danno della parete tracheale a tutto spessore). L’interessamento ischemico e/o fibrotico della cartilagine, tipico delle stenosi complesse, è spesso correlato a scarso successo delle procedure endoscopiche di sola dilatazione.

Il trattamento delle stenosi tracheali benigne deve basarsi sulle caratteristiche della stenosi stessa ma anche tener conto della qualità di vita del paziente e della sua potenziale operabilità in relazione ad eventuali comorbilità presenti. In genere la chirurgia (intervento di resezione-anastomosi) è l’approccio di scelta per stenosi benigne complesse fra 1 e 4-6 cm di lunghezza, specie se non associate a disordini infiammatori sistemici. La chirurgia per stenosi più lunghe di 4-6 cm è correlata ad un aumento di complicanze anastomotiche.
Le tecniche endoscopiche sono usate più spesso per trattare stenosi < 1 cm o, con minori probabilità di guarigione completa, superiori a 4-6 cm (2). Tra le tecniche endoscopiche più comunemente utilizzate vanno ricordate:

-dilatazione meccanica laser-assistita (LAMD): consiste nell’eseguire, preferibilmente in corso di broncoscopia rigida, due o tre incisioni radiali con il laser seguite da dilatazione con broncoscopio rigido o con pallone da dilatazione. In genere si evita l’applicazione circonferenziale onde evitare di indurre stenosi secondarie da retrazione e cicatrici della mucosa. Tale procedura da ottimi risultati, con intento curativo dal 60-96% dopo due o tre trattamenti in particolare nelle stenosi semplici post intubazione o tracheostomia. Uno studio su 205 pazienti di cui 117 con stenosi post-intubazione e 88 post-tracheostomia ha dimostrato una più alta percentuale di successo di procedure non chirurgiche (77 vs 64%) nelle stenosi post-intubazione in quanto le stenosi post tracheostomia sono più frequentemente associate a condrite che è in genere fattore predittivo di fallimento di procedure endoscopiche (3).

-elettrochirurgia (ES): si utilizzano dei bisturi, più spesso monopolari (specie “electrosurgical knives”), per eseguire dei tagli a livello della stenosi in corso di endoscopia.

Oltre alle tecniche di trattamento chirurgico ed endoscopico esistono limitate opzioni farmacologiche di trattamento, come l’iniezione intralesionale di steroidi e l’applicazione di Mitomicina C (MMC), che hanno lo scopo di sopprimere la propagazione dell’infiammazione e di inibire la proliferazione fibroblastica con risultati utili in particolare nelle stenosi legate a malattie autoimmuni con infiammazione attiva (4).
In pazienti non candidabili a chirurgia (sulla base delle comorbilità o delle caratteristiche della stenosi stessa) o in pazienti con recidiva della stenosi dopo trattamento endoscopico o chirurgico diventa una opzione molto importante il posizionamento di stent, preferibilmente siliconici, per la palliazione dei sintomi, con la possibilità di rimuoverli anche dopo mesi in presenza di miglioramenti del quadro o qualora il paziente divenisse candidabile a chirurgia. Sulla base dei dati disponibili in letteratura sembra che mantenete uno stent per almeno un anno riduca il rischio di recidive. Gli stent metallici, anche completamente rivestiti, sono relati ad una più elevata percentuale di complicanze e vengono presi in considerazione solo quando la broncoscopia rigida per il posizionamento di stent siliconici non può essere eseguita (5).

Bibliografia

1. Agrawal A, Baird BJ, Madariaga MLL, et al. Multidisciplinary management of patients with benign airway strictures. A review. Respir Med 2021;187:1065-82.
2. Murgu SD, Egressy K, Laxmanan B, et al. Central airway obstruction: benign strictures, tracheobroncomalacia and malignancy-related obstruction. Chest 2016;150:426-41.
3. Shin B, Kim K, Jeong BH, et al. Clinical significance of differentiating post-intubation and post-tracheostomy tracheal stenosis. Respirology 2017;22:513-20.
4. Queiroga TLO, Cataneo DC, Martins RHG, et al. Mitomycin C in the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis:systematic review and proportional meta-analysis. Int Arch Otorhinolaryngol 2020;24:e112-24.
5. FDA Public Health Notification: complications fron metallic tracheal stents in patients with benign airway disorders 2005.