L’endoscopia toracica interventistica trova applicazione nella distruzione bronchiale o tracheale, di cui le principali cause sono rappresentante da vegetazioni ostruenti, stenosi benigne tracheali o bronchiali, corpi estranei inalati, neoplasie bronco-polmonari. In alcuni casi l’approccio endoscopico risulta essere l’unico possibile come nel caso delle stenosi tracheali non operabili per le caratteristiche della stenosi o per le condizioni del paziente. Il trattamento endoscopico di scelta per la maggior parte delle lesioni ostruenti tracheo-bronchiali è la broncoscopia rigida affiancata da altre tecniche come il laser, l’argon plasma, l’elettrocauterio, la brachiterapia e gli stent. Gli stent tracheo-bronchiali più comunemente usati sono in silicone, metallici o ibridi (metallici completamente o parzialmente rivestiti). I vari tipi di stent hanno vantaggi e svantaggi ed il loro utilizzo va individualizzato sul singolo paziente.
La rimozione degli stent può essere associata a complicanze anche severe quali emorragie, lesioni mucosali o perforazione delle vie aeree (1,2). Attualmente le principali indicazioni alla rimozione sono rappresentate dall’ostruzione, dal danneggiamento o dalla migrazione del device stesso, sebbene grazie alle innovazioni terapeutiche in ambito oncologico che hanno portato ad incrementare la quota di pazienti responsivi alla terapia anche in termini di carico di malattia, nuovi scenari clinici richiedono la valutazione per indicazione a rimozione di device endobronchiale. In questo contesto, la maggior parte dei dati pubblicati sulla rimozione degli stent risale ad oltre un decennio fa ed include principalmente stent non contemporanei con scarse descrizioni della rimozione di stent in silicone.
In questo studio, gli investigatori hanno voluto revisionare complicanze e indicazioni alla rimozione degli stent nella pratica clinica corrente. Per questo studio retrospettivo, condotto dal 2018 al 2022, Salguero e colleghi hanno arruolato 64 pazienti sottoposti al posizionamento complessivo di 104 stent. Dall'analisi finale gli autori hanno escluso gli stent posizionati e rimossi per tracheobronchomalacia, in quanto hanno ritenuto avrebbero falsato i dati, dato che di solito rappresentano procedure non complicate in cui lo stent viene rimosso in sole 1-2 settimane. L’analisi dei dati è quindi stata svolta su 25 pazienti (36% sesso femminile; età media 63 anni, range 18-87).
In totale sono stati rimossi 43 stent di questi 9 (20,9%) erano di tipo completamente rivestito AERO (Alveolus, Inc., NC, USA), 7 (16,3%) erano di tipo parzialmente rivestito (Ultraflex Boston Scientific, MA, USA), ed infine 27 (62,7%) erano in silicone. Venticinque (58%) stent sono stati rimossi in 10 pazienti affetti da malattia benigna, mentre 18 (42%) stent sono stati rimossi nei restanti 15 pazienti affetti da malattia maligna. I pazienti con malattia benigna hanno mostrato avere una maggiore probabilità di andare incontro a rimozione dello stent (OR 3,88, CI 1,67-9,05). Il tempo mediano di rimozione è stato di 32,5 (2-436) giorni. I motivi più comuni per la rimozione dello stent sono stati la migrazione (31,1%), la risposta al trattamento (28,9%), la sostituzione per il confezionamento di una tracheostomia (8,9%), l'ostruzione tumorale (6,7%), la rimozione prima della riparazione chirurgica definitiva (6,7%) e l'infezione (6,7%). Il tasso di migrazione degli stent posizionati per patologie benigne e maligne è stato rispettivamente del 44% (11/25; tutti in silicone) e del 16% (3/18). Escludendo dall'analisi i casi di migrazione dello stent, il tempo mediano per la rimozione sale a 60 giorni (range 2-436 giorni) e il motivo più comune di rimozione è la risposta al trattamento (41,9%). Tutti gli stent sono stati rimossi per via broncoscopica con il paziente in anestesia generale. La maggior parte degli stent è stata rimossa mediante broncoscopia rigida (n = 37, 86%), mentre solo in 3 casi (6,9%) si è resa necessaria una tecnologia ablativa per liberare lo stent prima della rimozione.
Nella popolazione in esame si sono riscontrate complicazioni in tre pazienti (6.9%): un caso di emorragia (2,3%) e due casi di stridore post rimozione (4,6%). La complicanza emorragica si è verificata durante la procedura stessa, a causa della rimozione di uno stent AERO posizionato nel LMB (tempo di inserimento 436 giorni). L'emorragia è stata arrestata durante la procedura mediante tamponamento con palloncino e la paziente è stata trasferita in Terapia Intensiva; tuttavia, è deceduta dopo 48 ore. In un altro caso, si è verificata una recidiva di stridore dopo la rimozione di stent tracheale in silicone (tempo di inserimento 188 giorni) precedentemente posizionato per una stenosi tracheale benigna. Questa complicanza non è direttamente attribuibile all'atto di rimozione dello stent in quanto si è verificata a causa della malacia che probabilmente si è manifestata una volta che il paziente è stato tolto dalla pressione positiva. La terza complicanza è stata un nuovo stridore da edema laringeo dovuto alla rimozione di uno stent Ultraflex mediante broncoscopia flessibile per valutare la guarigione di una fistola tracheoesofagea (tempo di inserimento 48 giorni).
Gli autori sottolineano come sebbene in letteratura siano riportate come indicazioni più comuni alla rimozione dello stent problemi legati al device stesso, nella pratica clinica attuale una quota maggioritaria di pazienti viene inviata a tale procedura grazie alla risposta alle nuove terapia neoplastiche.
Nella popolazione in studio il tasso di complicanze (6,9%) è risultato essere inferiore a quello riportato in precedenza, pari a circa il 20% (3). Gli autori riportano come possibili spiegazioni: 1) l'assenza di stent non rivestiti e il fatto che gli stent in silicone hanno rappresentato quasi i 2/3 degli stent rimossi; 2) il posizionamento di stent maggiori solo del 10% rispetto al diametro luminale nativo (poiché il sovradimensionamento può essere associato a una maggiore quantità di tessuto di granulazione), 3) il tempo mediano più breve per il recupero dello stent (evidenziato anche dall'uso poco frequente di tecnologie ablative per "liberare" lo stent) e 4) l’esecuzione di broncoscopie di follow up a 4-6 settimane dal posizionamento dello stent e successivamente a intervalli di 3-6 mesi o "secondo indicazione clinica" al fine di identificare le complicanze e di intervenire precocemente. Gli autori sottolineano inoltre che sebbene la rimozione di stent con la broncoscopia flessibile sia ben documentata, la broncoscopia rigida dovrebbe essere preferita per la rimozione dello stent, in quanto è possibile utilizzare più tools contemporaneamente consentendo un miglior controllo delle vie aeree, inoltre tale procedura consente di recuperare lo stent attraverso il lume dello strumento evitando la possibilità di lesioni alle corde vocali.
Gli autori concludono che sebbene siano necessari studi più ampi e multicentrici a conferma dei risultati, sulla base della revisione della pratica clinica degli ultimi anni la rimozione di stent metallici o di silicone può essere effettuata in modo sicuro preferendo la broncoscopia rigida, attuando un processo decisionale accorto, performando broncoscopie di follow up anche in pazienti con indicazione diversa dalla compromissione dello stent stesso.

Bibliografia

1. Alazemi S, Lunn W, Masjid A, et al. Outcomes health care resources use, and cost of endoscopic removal of metallic airway stents. Chest 2010;138:350-6.
2. Barisione E, Ferretti G, Salio M. (2014). Complicanza fatale alla rimozione di protesi metallica tracheale in paziente con tracheobroncomalacia, case report e revisione della letteratura. Working Paper of Public Health 2014;3.
3. Murgu S, Stoy S. The when, the how and the why of metallic stent removal. J Bronchology Interv Pulmonol 2016;23:266-71.