In questo studio retrospettivo gli autori descrivono i risultati di biopsie ecoguidate dei linfonodi mediastinici attraverso l'uso di pinze bioptiche standard sotto guida EBUS, dopo modifiche della abituale tecnica impiegata nella corrente pratica clinica. La finalità dello studio è quella di dimostrare la fattibilità di tale tipologia di prelievo in termini di successo del prelievo, resa diagnostica, accuratezza diagnostica e complicanze.
La necessità di eseguire test molecolari e testare l’espressività di Pdl 1 sulle cellule tumorali ha determinato la necessità di avere campioni bioptici di maggiori dimensioni rispetto a quanto necessario per la sola definizione istologica.
L'introduzione della mini-pinza da biopsia di dimensioni 0,8-1,15 millimetri, da utilizzare dopo le TBNA eco guidate, consente il campionamento di piccoli volumi di tessuto rendendo necessari più  passaggi della pinza attraverso la parete tracheobronchiale (1). La tecnica di “spiral digging”, così definita dagli autori ed illustrata nell’articolo, consiste in una combinazione di manovre di angolazioni e rotazione dell’ago di TBNA (22G) durante i suoi passaggi attraverso la parete tracheobronchiale. A tali manovre consegue un aumento delle dimensioni della fessura attraverso la quale può essere introdotta una pinza bioptica di dimensioni di 1,8-1,9 mm.
La fattibilità della metodica è stata definita come frequenza di riuscita intesa come raccolta adeguata dal punto di vista quantitativo di tessuto, accuratezza diagnostica intesa come numero di procedure diagnostiche rispetto al numero dei casi, complicanze maggiori intendendo quelle che necessitavano di trattamenti  anzichè di semplice osservazione clinica. Per ogni procedura di TBNA e biopsia con pinza (IFB) veniva indicato uno score istologico.

Risultati

Su 195 pazienti sottoposti a TBNA/IFB, nel 68,7% dei casi i prelievi hanno interessato stazioni linfonodali di dimensioni variabili fra 5 e 73 mm (dimensioni medie: 16,1 mm; staz. 7 in 61 casi e staz. 4 R in 50 casi). Nei 177 pazienti (90,8%) In cui la biopsia con pinza ha avuto successo, sono state eseguite in media 4 TBNA e 4 prelievi con pinza che hanno dato luogo rispettivamente in media a 4 e 3 campioni bioptici adeguati a valutazione istologica.
Si è osservata concordanza diagnostica in 193/195 casi. In tre casi si è giunti a diagnosi con il solo prelievo della pinza bioptica (due linfomi e una patologia granulomatosa). Fra le complicanze maggiori si è osservata una polmonite (0,5%), un PNX (0,5%) e un sanguinamento che ha necessitato di aspirazione per un tempo superiore al minuto in 25 pazienti (12,8% dei casi).
La comparazione dello score istologico dei 168 casi oncologici, ha evidenziato una differenza statisticamente significativa a favore del prelievo con pinza (p=0.032).

Discussione

La metodica descritta ha consentito il campionamento di tessuto sotto controllo EBUS nel 90,8% dei casi a fronte di poche complicanze maggiori. Inoltre, in due casi su 8 linfomi e in un caso su tre pazienti affetti da patologia granulomatosa, la diagnosi è derivata dal solo prelievo con pinze.
La complementarità di questa metodica bioptica con le TBNA ecoguidate ha consentito di pervenire a diagnosi nel 99,5% dei casi.
L’analisi del materiale ottenuto, nel caso di patologia maligna, ha evidenziato che lo score istologico sui campioni ottenuti con pinza era maggiore rispetto a quello dei campioni ottenuti con TBNA.
La possibilità di utilizzare ripetutamente la pinza bioptica attraverso la breccia nella parete tracheobronchiale consente di incrementare il volume del campione, il che può essere a vantaggio dell'esecuzione dell'analisi biomolecolare con NGS e del campionamento di PDL1 sulle cellule tumorali isolate. Tale tipologia di campionamento inoltre permette di raccogliere stroma del tessuto tumorale che in futuro potrà rappresentare un nuovo obiettivo di studio delle mutazioni genetiche e dell’espressività PDL1.
Secondo gli autori, l'utilizzo del nuovo broncoscopio EBUS BFUC 290 F è risultato vantaggioso per il successo tecnico della metodica grazie ad un tragitto più verticale dell’ago attraverso la parete tracheobronchiale. Va tuttavia sottolineata la discrepanza fra il campione dei pazienti sottoposti a broncoscopia EBUS con il nuovo endoscopio (5pz) e il campione dei pazienti in cui è stato utilizzato il precedente modello di ecobroncoscopio (174pz).
In passato altre esperienze sono state fatte presso altri centri, utilizzando pinze fornite di ago che permettevano la puntura e la biopsia nel corso della stessa manovra (2-4). Tuttavia, le dimensioni della mini pinza impiegata consentivano di ottenere campioni di piccole dimensioni. Per questo motivo in letteratura sono riportate esperienze con la criosonda, che conferisce prelievi di maggiori dimensioni con una resa diagnostica sovrapponibile alla resa delle TBNA in caso di linfoadenopatie metastatiche e superiore in caso di patologia benigna o di tumori non frequenti (5).
Nei casi di particolare spessore della parete tracheobronchiale o di particolare durezza della capsula linfonodale, la punta arrotondata e la flessibilità della pinza al momento della sua penetrazione in parete potrebbero ostacolare l’accesso della pinza alle strutture mediastiniche da campionare. Ciò potrebbe essere superato dall’utilizzo di altri strumenti di penetrazione ad alta frequenza per creare il tragitto attraverso la parete delle vie respiratorie. Questa modalità comporta, tuttavia, l’impiego di ulteriore strumentazione nel corso della seduta endoscopica, che può interferire con la visualizzazione ecografica della lesione (6,7).
Le limitazioni di questo studio riguardano il numero modesto di campioni selezionati presso il solo centro sperimentatore di appartenenza degli autori. Inoltre, i dati analizzati si riferiscono ai soli casi in cui era stato possibile avere sia il prelievo TBNA che il prelievo con pinza, creando un bias di selezione. Purtroppo, non è stato valutato sui prelievi ottenuti l’espressione di PDL1, pur essendo tale analisi un vantaggio originariamente ipotizzato  grazie alle dimensioni di campioni ottenibili.
Gli autori auspicano in futuro di poter condurre uno studio multicentrico, utilizzando pinze bioptiche peraltro più performanti in quanto modellate per poter garantire la riuscita del prelievo nei casi di lesioni calcifiche o di pareti tracheobronchiali spesse: ciò consentirebbe il reclutamento di più pazienti coinvolgendo anche centri con minor confidenza con l’uso delle pinze per la biopsia di strutture mediastiniche.

Bibliografia

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2. Gasparini S, Zuccatosta L, Sediari M, Mei F. Pilot feasibility study of transbronchial needle forceps: a new tool for obtaining histology samples from mediastinal subcarinal lymph nodes. J Bronchology Interv Pulmonol 2009;16:183-7.
3. Herth FJF, Schuler H, Gompelmann D, et al. Endobronchial ultrasound-guided lymph node biopsy with transbronchial needle forceps: a pilot study. Eur Respir J 2012;39:373-7.
4. Darwiche K, Freitag L, Nair A, et al. Evaluation of a novel endobronchial ultrasound-guided lymph node forceps in enlarged mediastinal lymph nodes. Respiration 2013;86:229-36.
5. Zhang J, Guo JR, Huang ZS, et al. Transbronchial mediastinal cryobiopsy in the diagnosis of mediastinal lesions: a randomised trial. Eur Respir J 2021;58:2100055.
6. Mehta RM, Aurangabadbadwalla R, Singla A, et al. Endobronchial ultrasound-guided mediastinal lymph node forceps biopsy in patients with negative rapid-on-site-evaluation: a new step in the diagnostic algorithm. Clin Respir J 2020;14:314-9.
7. Ray AS, Li C, Murphy TE, et al. Improved diagnostic yield and specimen quality with endobronchial ultrasound-guided forceps biopsies: a retrospective analysis. Ann Thorac Surg 2020;109:894-901.