Introduzione

La biopsia transbronchiale con criosonda è stata recentemente riconosciuta dalle linee guida sull’IPF come metodica diagnostica alternativa alla biopsia chirurgica per acquisire materiale istologico (1), in quanto caratterizzata da un’elevata accuratezza ed un ottimo profilo di sicurezza (1).
Negli ultimi 20 anni si è assistito da un lato alla rapida diffusione della metodica grazie alla superiorità in termini di resa diagnostica rispetto alle biopsie transbronchiali con pinza normale, dall’altro all’aumentata registrazione di complicanze post procedurali, quali lo pneumotorace e il sanguinamento delle vie aeree (3). Le criosonde ad oggi utilizzate hanno diametro di 2,4 mm e 1,9 mm, vengono introdotte nel canale operativo del fibroscopio attraverso il quale raggiungono il sito della biopsia. Gli esperti suggeriscono, al fine di ridurre il rischio di sanguinamento, di posizionare preventivamente un pallone di Fogarty nel bronco segmentario in cui verrà eseguita la biopsia, da gonfiarsi subito dopo il prelievo. La criosonda con il campione bioptico, viene infatti estratta en bloc con il fibroscopio perdendo in tal modo il controllo delle vie aeree subito dopo il prelievo (4).
Per ridurre il rischio di pneumotorace e di sanguinamento, in questo studio viene testata una criosonda di dimensioni minori (1,1 mm) dotata di guida che viene inserita nel canale operativo del fibroscopio consentendo di rimuovere solo la criosonda con il pezzo bioptico all’estremità distale, protetto dalla guida. In tal modo il fibroscopio rimane nelle vie aeeree durante tutta la procedura consentendo una rapida e corretta gestione di un eventuale sanguinamento.

Sintesi dello studio

Lo studio FROSTBITE è uno studio prospettico monocentrico e osservazionale che ha lo scopo di valutare la sicurezza della sonda 1,1 mm con guida nelle biopsie transbronchiali. Sono stati arruolati 50 pazienti afferiti a due centri universitari con indicazione ad eseguire biopsie transbronchiali (n=25 pazienti per valutare la presenza di rigetto dopo trapianto polmonare, n=22 per tipizzazione di interstiziopatia polmonare, n=3 per tipizzazione di lesioni polmonari periferiche). I criteri di esclusione sono gli stessi standard criteria utilizzati per le biopsie transbronchiali (età <18 anni, gravidanza, patologie non ben controllate come ipertensione polmonare/diabete I, recente stroke, recente infarto miocardico, presenza di disturbi dell’emostasi, INR<1,5, PLT <50.000/ml, utilizzo di anticoagulanti). Tutti i pazienti sono stati sopposti ad anestesia totale o sedazione profonda con utilizzo di tubo orotracheale/broncoscopio rigido/maschera laringea. I bloccatori endobronchiali e/o la fluoroscopia non sono stati utilizzati per ogni procedura. Individuata la sede della biopsia, la guida veniva inserita nel canale operativo del fibroscopio e la criosonda 1,1 mm veniva spinta fino alla sede della biopsia. Il tempo di congelamento variava da 4 a 8 secondi a discrezione dell’operatore. La criosonda e il prelievo bioptico venivano quindi estratti attraverso la guida mentre il fibroscopio restava in sede nelle vie aeree. Outcome primario dello studio è rappresentato dalle complicanze intese come sanguinamento di grado III e pneumotorace di grado II. In particolare un sanguinamento è definito di grado III se richiede un bloccatore bronchiale; uno pneumotorace è definito di grado II se sintomatico e richiede posizionamento di drenaggio pleurico. Non sono state registrate complicanze soddisfacenti l’outcome primario (sanguinamento grado III, pneumotorace  II). Sono stati registrati solo 2 pneumotorace (4%) nessuno dei quali ha richiesto posizionamento di drenaggio pleurico. Non sono stati registrati casi di sanguinamento richiedenti utilizzo di bloccatori endobronchiali. Da rilevare solo un caso di insufficienza respiratoria postoperatoria in un paziente con polmonite da aspirazione.
L’area dei prelievi bioptici in media è di 54,4 +/- 33,3 mm². Le biopsie eseguite per valutare il rigetto polmonare sono state giudicate non diagnostiche nell’8% dei casi per insufficienza di tessuto; le biopsie eseguite per valutare le interstiziopatie polmonari sono state valutate diagnostiche nel 64% dei casi; le biopsie eseguite per valutare le lesioni parenchimali periferiche solo in uno di tre casi hanno fornito materiale diagnostico.

Discussione

Con il diffondersi della criobiopsia nei vari centri, sono aumentate le percentuali di eventi avversi registrati (pneumotorace e sanguinamento delle vie aeree) legati fondamentalmente a due aspetti della procedura. Il primo è rappresentato dalle dimensioni del prelievo, il secondo dalla necessità di rimuovere il campione bioptico en bloc con il fibroscopio e criosonda. Rimuovendo il fibroscopio subito dopo la biopsia si perde il controllo delle vie aeree con impossibilità di intervenire tempestivamente in caso di sanguinamento. In questo studio, l’utilizzo della criosonda 1,1 con guida consente di superare le due limitazioni della criobiopsia con criopinza convenzionale dimostrando la sicurezza della procedura. In particolare in questo studio non sono stati registrati sanguinamenti clinicamente significativi, non casi di pneumotorace richiedenti posizionamento di drenaggio toracico. Questo studio ha dimostrato un profilo di sicurezza accettabile per la criobiopsia utilizzando la criosonda 1,1 mm con guida a confronto con la criobiopsia con pinza convenzionale. Sono in corso trial clinici volti a valutare la resa diagnostica a confronto criosonda 1,1 mm con guida vs pinza normale. 

Bibliografia

1. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults: an official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205:e18-e47.
2. Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU. Safety and diagnostic yield of transbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: a comparative study versus video-assisted thoracoscopic lung biopsy and a systematic review of the literature. Respiration 2016;91:215-27.
3. Di Bardino DM, Haas AR, Lanfranco AR, et al. High complication rate after introduction of transbronchial cryobiopsy into clinical practice at an Academic Medical Center. Ann Am Thorac Soc 2017;14:851–7.
4. Hetzel J, Maldonado F, Ravaglia C. Transbronchial cryobiopsies for the diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases: expert statement from the cryobiopsy working group on safety and utility and a call for standardization of the procedure. Respiration 2018;95:188-200.