Nonostante i continui progressi tecnologici nella broncoscopia guidata abbiano aumentato la resa diagnostica anche in caso di lesione polmonare periferica, le attuali strategie terapeutiche volte sempre più a una target therapy sottolineano come lo studio broncoscopico debba portare a campioni idonei non solo al raggiungimento di una diagnosi ma anche alla possibilità di svolgere le più complete indagini molecolari. L’international association for the study of the lung cancer in una survey del 2020 evidenziava come la prima ragione di fallimento dei test molecolari sia dovuta a l’inadeguatezza o la scarsità del campione bioptico analizzato (1). Il successo della biopsia delle lesioni polmonari periferiche rimane una sfida, un recente studio condotto da Ost e colleghi (2) riporta che sebbene la localizzazione delle lesioni periferiche si raggiunga nel 97% dei casi, la resa diagnostica si attesta intorno al 83%. La causa dipende da una serie di fattori, uno dei quali può essere la difficoltà ad accedere alle lesioni periferiche a causa delle dimensioni e della manovrabilità dei broncoscopi convenzionali. In questo contesto l’utilizzo di criosonda per l’esecuzione di biopsie polmonari consente di ottenere campioni di adeguate dimensioni preservandone la struttura istologica, inoltre consente di performare biopsie a 360 gradi a differenza delle biopsie tradizionali che risultano eseguibili su un singolo piano.
Negli ultimi decenni le innovazioni tecnologiche nelle metodiche di guida in pneumologia interventistica hanno aumentato le possibilità diagnostiche e terapeutiche, tra questi vi sono i nuovi sistemi broncoscopici robotizzati che consentono attraverso l’inserzione di un catetere ultrasottile la navigazione verso le piccole vie aeree periferiche procedendo con visualizzazione diretta nel polmone periferico per biopsiare il tessuto con maggiore stabilità e precisione rispetto alle tecniche di biopsia tradizionali. Una volta raggiunto il sito del nodulo bioptico, il catetere viene tenuto in posizione, segue l’inserzione degli gli strumenti per la biopsia attraverso il catetere per prelevare un campione di tessuto polmonare. Questa procedura viene eseguita utilizzando la piattaforma endoluminale robotica Ion per biopsie polmonari periferiche minimamente invasive.
In questo studio, gli investigatori hanno voluto valutare la fattibilità, la resa diagnostica ed il profilo di sicurezza del campionamento di lesioni periferiche sospette utilizzando criosonda da 1,1 mm (Erbe, Tuebingenm Germany) associata a broncoscopia robotico assistita (Intuitive surgical, Sunnyvale, CA). In letteratura, si tratta del primo di studio di questo tipo.
Per questo studio di corte retrospettivo, tra Ottobre 2021 e Agosto 2022, Oberg e colleghi hanno arruolato 112 pazienti sottoposti a broncoscopia robotica per diagnostica di noduli o masse polmonari sospetti. Il campionamento delle lesioni è stato performato secondo un approccio standardizzato. Tutte le procedure sono state svolte in anestesia generale sotto guida fluoroscopica ed ecografica radiale; i prelievi bioptici sono stati ottenuti tramite agoabiopsia tranbronchiale (19-21 Gauge), biopsia transbronchiale e criosonda (1,1 mm) inserita attraverso il canale operativo del sistema robotico. In totale sono stati analizzati 120 noduli periferici, di questi il 47% era solido, il 21% subsolido ed il rimanente 22% ground glass; il diametro medio delle lesioni è risultato essere di 15,5 e 22 mm nell'asse corto e lungo rispettivamente; infine la distanza media dalla pleura è risultata pari a 6 mm (range 0-15). Nel complesso la resa diagnostica è risultata essere di 90,2%, con diagnosi di malignità nel 46,7% dei casi. Nello specifico, per i 108 noduli diagnostici si è ottenuta una resa diagnostica pari al 31,5%, 77,8% e 97,2% rispettivamente per le tre metodiche utilizzate (agoaspirato, biopsia, criosonda). Interessatamente, in 17 casi (17,6%) il prelievo tramite criosonda è risultato l’unico diagnostico. Per quanto concerne le analisi molecolari in tutti i prelievi ottenuti con criobiopsia il campione è risultato essere adeguato per tutte le analisi molecolari (INC/FISH e NGS), al contrario i campioni ottenuti in 3 prelievi bioptici con pinza e 2 agoaspirati sono risultati insufficienti o inadeguati. Le complicanze riscontrate in corso di studio sono state unicamente di pneumotorace nel 5,4% dei pazienti di cui il 2,7% ha necessitato di posizionamento di drenaggio toracico, complication rate è in linea con quanto riportato in letteratura. Non si sono avuti sanguinamenti di rilievo in assenza di posizionamento di catetere a palloncino; lo stesso catetere per lo studio robotico si ipotizza possa aver fornito un tamponamento meccanico emostatico sufficiente.
Gli autori concludono che la criobiopsia associata a broncoscopia robotica per diagnosticare lesioni periferiche risulti essere una procedura fattibile, sicura e con una buona resa diagnostica. La resa diagnostica specifica per criobiopsia è risultata superiore rispetto a quella complessiva per le tre metodiche in studio (97% vs 90%), inoltre nel 18% dei casi la criobiopsia è risultata essere l’unica modalità diagnostica. In tre casi l’utilizzo di criosonda non è risultato diagnostico se comparato alle altre due metodiche in studio. Va sottolineato che per questi prelievi il campione è risultato essere di dimensioni al di sotto dello standard, sottolineando come sia necessaria l’esecuzione da parte di operatori esperti per garantire la correttezza del prelievo. In tutti i casi l’utilizzo di criosonda 1,1 mm associata a broncoscopia robotica per campionare lesioni periferiche ha consentito di localizzare e ottenere un campione adeguato per le indagini molecolari.
L'obiettivo finale per i pazienti con noduli polmonari che richiedono una biopsia è quello di ottenere una diagnosi con la modalità più sicura possibile, consentendo al contempo l’esecuzione delle più complete analisi molecolari al fine di garantire la miglior strategia terapeutica. Questi progressi con il sistema robotico aumentano la probabilità di una diagnosi definitiva, in modo che i pazienti possano evitare ulteriori biopsie.
In questo studio viene sottolineato come l’utilizzo di diverse strategie di campionamento associate a nuove metodiche di guida abbiano già cambiato o potrebbero cambiare significativamente la pratica clinica in ambito pneumologico, ricoprendo un ruolo promettente nel campo della pneumologia Interventistica.

Bibliografia

1. Smeltzer MP, Wynes MW, Lantuejoul S, et al. The international association for the study of lung cancer global survey on molecular testing in lung cancer. J Thorac Oncol 2020;15:1434-48.
2. Ost DE. Prospective multicenter analysis of shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy for the biopsy of pulmonary nodules: results from the PRECiSE study. Chest 2021;160:A2531-3.