INTRODUZIONE

Il rischio di mortalità del tumore del polmone si riduce notevolmente con un avvio precoce alla terapia e quindi con una tempestiva diagnosi. E’ dunque cruciale selezionare l’indagine con il più alto livello di resa diagnostica e più basso rischio di complicanze per ottenere campioni sufficienti per l'immunoistochimica e test molecolari, preferendo una procedura combinata di diagnostica e stadiazione. Le due principali tecniche diagnostiche utilizzate per la tipizzazione di lesioni polmonari periferiche sono la biopsia transtoracica TC guidata (CT TTB) e la biopsia transbronchiale guidata. Da una metanalisi del 2015 emerge che la CT-TTB ha una resa diagnostica del 92,1% (67–97%) con alta incidenza di pneumotorace (20,5%)[1].  La biopsia transbronchiale guidata ha invece dimostrato bassa incidenza di pneumotorace (0.6%)[2] a fronte di una resa diagnostica del 70-73% che aumenta fino all’85%[3] nello studio di Imabashi et al utilizzando la criopinza sotto guida ebus radiale.

Scopo dello studio è valutare la resa diagnostica della tecnica di prelievo combinata EBUS radiale e guida (con ago, pinza convenzionale e criopinza) vs biopsia transparietale TC guidata(CT-TTB) nella diagnosi di lesioni polmonari periferiche e  valutare la  sicurezza delle tecniche. End point econdario è la valutazione della possibilità di eseguire test per ricerca di EGFR.

SINTESI DELLO STUDIO

E’ uno studio multicentrico,  prospettico, open-label randomizzato controllato che ha coinvolto 60 pazienti con lesioni polmonari periferiche di diametro superiore a 1 cm alla TC torace . Venivano esclusi i pazienti con adenopatie ilomediastiniche (>1 cm) ed i casi in cui erano disponibili sedi più semplici per la biopsia.  Un totale di 48 pazienti sono stati assegnati in modalità random al braccio CT TTB (n=22, biopsia transparietale TC guidata) e al braccio EBUS TBB (n=26, biopsia transbronchiale con  guida EBUS radiale ). 

Nel gruppo EBUS TBB la broncoscopia veniva eseguita da endoscopisti esperti con libera scelta del tipo di supporto alle vie aeree (tubo orotracheale o broncoscopio rigido), della fluoroscopia e di bloccatori endobronchiali per prevenire eventuale sanguinamento. Dopo un attento esame delle vie aeree veniva inserita la sonda EBUS radiale introdotta con la guida.  Individuata la lesione polmonare periferica con EBUS  la guida restava in situ, come estensione del canale operativo  e un assistente teneva ancorato il broncoscopio per evitarne la dislocazione.  Il primo prelievo eseguito era quello convenzionale  con pinza o ago o brush  attraverso la guida, l’ultimo prelievo veniva eseguito inserendo nella guida la criopinza 1.9 mm con tempo di congelamento pari a 4 s. Dopo aver eseguito il prelievo con la criopinza quest’ultima veniva rimossa en bloc con il broncoscopio e il bloccatore bronchiale restava in sede per contenere un eventuale sanguinamento.

Del braccio  CT-TTB 16/22 pazienti hanno eseguito la procedura. Dei 6 pazienti esclusi in particolare 2 hanno ritirato il consenso dopo la discussione delle possibili complicanze, 3 sono stati rifiutati dal radiologo per difficoltà a raggiungere la lesione, 1 aveva avuto una riduzione di dimensioni della lesione polmonare periferica alla TC per cui si decideva  di soprassedere alla biopsia.  Nel gruppo EBUS TBB sono stati sottoposti a biopsia EBUS radiale con criopinza  20/26 pazienti. Dei 6 pazienti esclusi in particolare 3 avevano una lesione endobronchiale, 1 risultato positivo alla stadiazione mediastinica, 1 non visibile con radiale e 1 rifiutato da endoscopista per predominanza della componente ground glass della lesione periferica.

L’EBUS radiale ha consentito l’identificazione della lesione periferica in 20 pazienti con visualizzazione di aree ipoecogene concentriche (n=14) e eccentriche (n=6) all’ecoendoscopia. Il tempo medio per la determinazione della lesione era di circa 7 min (1-20 min).  Dei 20 casi con individuzione ecografica della lesione all’ebus radiale, non è stato possibile eseguire la biopsia con criopinza solo in 4 casi  per impossibilità della criopinza a scivolare all’interno della guida. In questi 4 casi la diagnosi è stata raggiunta con pinza convenzionale.  La biopsia EBUS-radiale con criopinza è stata diagnostica in 17/20 casi, nei restanti 3 casi la mancata diagnosi è correlabile alla presenza di lesioni eccentriche al bronco e alle minori dimensioni delle lesioni periferiche. La resa diagnostica nel gruppo EBUS radiale con criopinza è di 17/20 (85%) versus 15/16 (93.8%) nel gruppo CT-TBB.  La differenza tra i due gruppi non è statisticamente significativa. Gli eventi avversi registrati sono stati lo pneumotorace e  il sanguinamento.  Nel gruppo EBUS radiale con criopinza è stato descritto 1 pnx (incidenza 4.4%) trattato in maniera conservativa, nel gruppo CT-TBB sono descritti 7 pnx (incidenza 44%) di cui 2 richiedenti inserimento di drenaggio toracico con conseguente ospedalizzazione (media 2,5 giorni di ricovero). Il sanguinamento di grado lieve è stato descritto in 5/16 (31%) pazienti in CT- TTB  e 4/18 (22%) nel gruppo EBUS radiale con criopinza.

DISCUSSIONE

Dai dati presenti in letteratura, nella tipizzazione di lesioni polmonari periferiche la CT TTB, ha una resa diagnostica superiore alla biopsia transbronchiale guidata [4] ma una maggiore incidenza di complicanze. In questi studi la criobiopsia non è stata mai indicata come metodo di prelievo per biopsie transbronchiali con EBUS radiale.

Lo studio di Herath et al ha il limite della dimensione del campione ma è il primo studio randomizzato-controllato  che mette a confronto CT TTB e biopsia transbronchiale con criopinza EBUS guidata.

In questo studio  la biopsia transbronchiale con criopinza EBUS-guidata si propone come metodica preferibile alla TC-TTB nella tipizzazione di lesioni periferiche in quanto

• è sicura e con bassa incidenza di pneumotorace rispetto a CT TTB
• la resa diagnostica sovrapponibile a CT TTB ed è possibile eseguire NGS
• consentirebbe in un'unica indagine di eseguire la tipizzazione della lesione polmonare e la stadiazione del mediastino riducendo cosi i tempi necessari per la diagnosi e la terapia nel tumore polmonare

BIBLIOGRAFIA

[1] DiBardino DM, Yarmus LB, Semaan RW.  Transthoracic needle biopsy of the lung. J Thorac Dis 2015; 7: S304–16.

[2] Zuñiga PVS, Vakil E, Molina S, Bassett RL Jr, Ost DE. Sensitivity of radial endobronchial ultrasound-guided bronchoscopy for lung cancer in patients with peripheral pulmonary

lesions: an updated meta-analysis. Chest 2020; 157: 994–1011.

[3] Imabayashi T, Uchino J, Yoshimura A, Chihara Y, Tamiya N, Kaneko Y et al. Safety and usuefulness of cryobiopsy and stamp cytology for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions. Cancer 2019; 11: 410.

[4] Fu YF, Zhang JH, Wang T, Shi YB. Endobronchial ultrasound-guided versus computed  omography-guided biopsy for peripheral pulmonary lesions: a meta-analysis. Clin Respir J

2021; 15: 3–10.

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