Negli ultimi decenni le metodiche di pneumologia interventistica, grazie alle continue innovazioni tecnologiche, hanno aumentato le possibilità diagnostiche e terapeutiche, assumendo un ruolo primario nei percorsi diagnostico-terapeutici della maggior parte delle patologie respiratorie incluso il cancro del polmone e le lesioni polmonari periferiche [1]. La Tomografia computerizzata a fascio conico (cone beam computed tomography - CBCT) rappresenta un’importante innovazione nel campo dei sistemi di acquisizione tomografici e delle ricostruzioni volumetriche: consente utilizzando un arco a C, l’acquisizione di tutto il volume da indagare con un’unica rotazione congiunta a 200° del complesso tubo radiogeno/detettori. Ciò è reso possibile soprattutto dall’emissione di un fascio radiante a forma conica e non a “ventaglio” come avviene nella TC convenzionale. Si acquisiscono cosi un’elevata quantità di dati che permettono informazioni bidimensionali successivamente analizzate e ricostruite tramite opportuni software così da ottenere immagini tridimensionali e ricostruzioni multiplanari della lesione target. Tali immagini sono caratterizzate da elevata risoluzione spaziale e dalla corrispondenza alla realtà anatomica. La CBCT e broncoscopia guidata con fluoroscopia aumentata (augmented fluoroscopy - AF) consente di riportare la lesione target evidenziata e sovrapposta all’immagine fluoroscopica facilitando l’operatore nella navigazione broncoscopica real-time. [2] I dati disponibili sono attualmente limitati, ma questa procedura sembrerebbe aver dimostrato una maggior resa diagnostica rispetto al 50% della broncoscopia performata sotto sistema di guida riportato nei diversi trial di riferimento. [3]

In questo lavoro DiBardino e colleghi, hanno confrontato diversi metodi per campionare lesioni polmonari sospette al fine di valutarne la diversa resa diagnostica ed il profilo di sicurezza. Si tratta del primo studio comparativo che confronta CBCT-AF con altri metodi di guida broncoscopia.

Per questo studio di corte retrospettivo, tra Febbraio 2020 e Giugno 2021 sono stati arruolati 116 pazienti afferiti a tre diversi centri per eseguire diagnostica su lesione polmonare sospetta non aggredibile mediante c-EBUS; nella popolazione in esame il diametro medio della lesione è risultato essere di 19.5 mm (range 15 – 27.5 mm). I tre gruppi in studio sono stati suddivisi come segue:  pazienti sottoposti a broncoscopia diagnostica – stadiativa performata utilizzando broncoscopio terapeutico o ultrasottile e sonda ecografiche radiale r- EBUS (gruppo r- EBUS alone, 51%), procedura performata utilizzando CBCT-AF e sonda ecografica radiale (r-EBUS)  (gruppo CBCT+ r-EBUS,) ulteriormente suddiviso in due sottogruppi in base al tipo di broncoscopio utilizzato (UTB diametro esterno 3 mm canale operativo 1.7 mm, gruppo CBCT+ UTB + r-EBUS, 26%, vs broncoscopio diametro esterno 6.2mm/4.2 mm e canale operativo 2.8/2.0 mm, gruppo CBCT+ r-EBUS, 23%). Tutte le procedure sono state eseguite sotto anestesia generale e sotto guida fluoroscopica, il campionamento delle lesioni è stato performato secondo un approccio standardizzato: per i noduli adiacenti alle vie aeree centrali sono stati campionati tramite brushing e agobiopsia transbronchiale eco-guidata, per tutte le altre lesioni sono stati utilizzati gli stessi tools in aggiunta all’esecuzione di biopsie transbronchiali.

L’outcome primario dello studio è stato definire l’accuratezza diagnostica delle procedure eseguite, come outcome secondari sono stati valutati la sensibilità diagnostica per il tumore del polmone, il valore predittivo negativo, il profilo di sicurezza e la dose di radiazione ricevuta.

I dati hanno dimostrato un maggior accuratezza diagnostica nel gruppo CBCT+UTB+ r-EBUS rispetto al gruppo r-EBUS (85% vs 44.5% P= 0.01). Per quanto riguarda la sensibilità diagnostica il gruppo CBCT+r-EBUS ha mostrato una resa diagnostica due volte superiore rispetto agli altri gruppi in esame. La percentuale di broncoscopie non diagnostiche è risultata essere decisamente più elevata nel gruppo r-EBUS (40.7%) rispetto al gruppo CBCT+UTB+r-EBUS (18.5%). Le complicanze riscontrate in corso di studio sono state unicamente pneumotorace e/o pneumomediastino, nei diversi gruppi la complication rate è stata pari al 16.7% nel gruppo CBCT+UTB+r-EBUS, al 3.7% nel gruppo CBCT + r-EBUS; al 6.8% nel gruppo r-EBUS. Tali differenze non sono risultate essere statisticamente significative.  La dose media di radiazioni ricevute invece è risultata essere pari a 7042 μGym² nel gruppo sottoposto a CBCT, che equivale a circa il 10% del limite annuo raccomandato, va considerato che tale esposizione risulta paragonabile a quella ricevuta in corso di agobiopsia transtoracica.

Gli autori concludono che rispetto al solo utilizzo di r-EBUS, l’approccio broncoscopio con CBCT + UTB + r-EBUS ha dimostrato una miglior accuratezza diagnostica, riducendo il numero di broncoscopie non diagnostiche e una maggiore sensibilità diagnostica, sebbene tale procedura esponga a una non trascurabile dose radiante.

L'obiettivo finale per i pazienti con noduli polmonari che richiedono una biopsia è quello di ottenere un'elevata resa diagnostica con la modalità più sicura possibile, consentendo al contempo la stadiazione dei linfonodi mediastinici. I significativi progressi nel campo della broncoscopia interventistica degli ultimi anni hanno già cambiato e continueranno a cambiare significativamente la pratica clinica in ambito pneumologico; come visto nello studio riportato, essere in grado di sfruttare e ottimizzare tutte le metodiche di guida a nostra disposizione incrementa ed ottimizza la resa diagnostica in caso di lesioni polmonari sospette per cancro del polmone e quindi la prognosi del paziente.

Bibliografia

1. Diagnostic value of ultrathin bronchoscopy in peripheral pulmonary lesions: a narrative review J Thorac Dis 2020;12(12):7675-7682 | http://dx.doi.org/10.21037/jtd-2020-abpd-001
2. Efficacy and Safety of Cone-Beam Computed Tomography-Derived Augmented Fluoroscopy Combined with Endobronchial Ultrasound in Peripheral Pulmonary Lesions Respiration 2021; 100:538–546 DOI: 10.1159/000515181
3. Cone beam computed tomography-guided thin/ultrathin bronchoscopy for diagnosis of peripheral lung nodules: a prospective pilot study. J Thorac Dis. 2018; 10:6950–6959

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