A 10 anni dalla pubblicazione delle linee guida della BTS sulle malattie pleuriche, l’autore di questo articolo di revisione passa in rassegna le novità che sono emerse negli ultimi 2 anni in campo interventistico per quanto attiene il capitolo della patologia pleurica.

Acquisito ormai che la qualità d’immagine e la maneggevolezza degli ecografi portatili, rendono l’ecografia toracica al letto del paziente facilmente fruibile ed essenziale per la programmazione e la guida degli interventi diagnostici nell’approccio dei versamenti complicati; tuttavia, l’indagine non permette di discriminare fra la natura trasudativa ed essudativa delle raccolte pleuriche anecoidi. I prelievi bioptici risultano quindi essenziali per il chiarimento etiologico.

La biopsia a cielo coperto mantiene il suo ruolo nei pazienti non candidabili a procedure invasive, esprimendo la sua massima performance nei versamenti pleurici tubercolari  con una specificità del 100% e un valore predittivo negativo del 79%.

Il ruolo della diagnostica toracoscopica si esprime, invece, in un ambito più vasto rispetto a quello della patologia specifica e nell’ultimo decennio il ricorso alla toracoscopia medica  è progressivamente cresciuto fra i pneumologi ( 1,2)  La metodica presenta ad oggi differenti opportunità  in termini di strumenti utilizzabili anche dai neofiti.

Accanto al tradizionale toracoscopio rigido dal diametro esterno di 10 mm e canale operativo di 5 mm,  sono attualmente disponibili  il toracoscopio flessibile  o  ‘semi-rigido’, che si rifà al concetto del broncoscopio flessibile, dal diametro esterno di  7 mm e canale operativo di 2,8 m,  e il nuovo toracoscopio minirigido, strumento metallico telescopico con diametro esterno di 5,5 mm e canale  operativo di 3.5 mm. Questi strumenti consentono una maggiore flessibilità di scelta del dispositivo più adatto in relazione alla complessità della patologia pleurica da inquadrare, alla prevalenza etiologica locale dei quadri di patologia pleurica, alla fragilità del paziente da esaminare e, cosa di non trascurabile importanza, all’esperienza dell’operatore (3).

Lo studio MINT e’ stato il primo trial prospettico randomizzato controllato a comparare l’efficacia del  toracoscopio mini rigido al toracoscopio flessibile, e ha dimostrato la non superiorità del toracoscopio mini rigido rispetto al flessibile in termini di resa diagnostica complessiva nonostante il vantaggio di prese bioptiche più grandi,  assenza di complicanze maggiore o decessi correlati alle manovre (4). Pur considerando i limiti dello studio quali il piccolo campione di pazienti selezionati e l’ampio numero di biopsie pleuriche non diagnostiche, esso ha aperto la strada ad ulteriori approfondimenti.

Un’ulteriore novità è rappresentata dalla criobiopsia pleurica per via toracoscopica, eseguita con l’intento di ottenere  biopsie di maggiori dimensioni  e campionare piu’ in profondità la pleura, rispetto a quanto si ottiene con le pinze da toracoscopio flessibile. Come evidenziato dalla revisione e metanalisi  pubblicata nel 2020 da Rial e coll su dati  di studi condotti fra il 2015 ed il 2019, la resa diagnostica della criobiopsia risulta essere del 95% (p = 0.019) rispetto al 91% della biopsia ottenuta con toracoscopio flessibile (5). Tale analisi si fonda prevalentemente su studi osservazionali, e cio’  rende i risultati discutibili.

L’autore dell’articolo di revisione oggi discusso, non riporta, invece, l’unico trial controllato randomizzato, ad oggi disponibile, sul confronto fra criobiopsia e biopsia ottenuta con toracoscopio flessibile, che ha evidenziato pari resa diagnostica, senza differenza significativa in termini di complicanze emorragiche (6).

Allo stesso modo, non viene citato l’unico studio prospettico pubblicato nel 2016 condotto su 80 pazienti in cui sono stati confrontati testa a testa  la pinza da toracoscopio rigido, la pinza da flessibile e la criopinza.  Da questo interessante studio emerge  il ruolo tuttora dominante  della biopsia con toracoscopio rigido in termini di  dimensioni del pezzo bioptico, profondità del campionamento e resa diagnostica. Tuttavia, il profilo di sicurezza e resa diagnostica della biopsia con criopinza risulta non inferiore alla biopsia ottenuta con toracoscopio flessibile, identificando nell’approccio con criosonda la valida alternativa alla toracoscopia rigida là dove quest’ultima non fosse disponibile (7).

In merito ai versamenti infettivi e più precisamente empiematosi/ multiloculati, l’intervento chirurgico  è il procedimento raccomandato dalle correnti linee guida nel caso di fallimento della terapia medica o in caso di empiema organizzato che necessiti di decorticazione pleurica (8).

Tuttavia, il lavoro di revisione e metanalisi della letteratura condotto da Mondoni e coll. ha evidenziato dati che suggeriscono un ruolo di primo piano per la toracoscopia medica nel trattamento delle infezioni pleuriche in termini sia di efficacia terapeutica che di sicurezza, specie in pazienti fragili ( anziani e con comorbidità) difficilmente candidabili all’anestesia generale (9).  Dai dati emerge, inoltre, che il tasso di successo del trattamento toracoscopico beneficia della successiva somministrazione di  terapia fibrinolitica intrapleurica, passando dal 81% al 96,8%.

D’altra parte, l'efficacia e la sicurezza della toracoscopia medica risultano anche dal più recente trial randomizzato controllato condotto da Kheir e coll, che ha comparato l’efficacia nelle fasi precoci di versamento pleurico infettivo della sola lisi toracoscopica delle aderenze rispetto alla terapia fibrinolitica intrapleurica (10).

In conclusione, nell’attesa di future linee guida, i dati riportati nell’articolo del Dr. Arjan aprono la strada ad un ruolo più ampio giocato dalla pneumologia interventistica nell’aggiornamento delle linee guida  internazionali sull’inquadramento e trattamento della patologia pleurica.

BIBLIOGRAFIA

1. Froudarakis ME, Anevlavis S, Marquette C-H, et al. Medical thoracoscopy implementation after a European Respiratory Society course held from 2003 to 2016: a survey. Respiration 2021; 100:523–529.
2. Madan K, Thankgakunam B, Mittal S, et al. A survey of medical thoracoscopy practices in India. Lung India 2021; 38:23–30
3. Bedawi EO, Rahman NM. Rigid mini-thoracoscopy: the new kid on the block. J Bronchol Intervent Pumonol 2020; 27:157–159.
4. Bansal S, Mittal S, Tiwari P, et al. Rigid mini-thoracoscopy versus semirigid thoracoscopy in undiagnosed exudative pleural effusion: the MINT randomized controlled trial. J Bronchol Intervent Pulmonol 2020; 27:163–171.
5. Rial MB, Rodriguez IL, Roibas CM, Fernandez VL, et al. Diagnostic yield and safety of pleural cryobiopsy during medical thoracoscopy to diagnose pleural effusion: a systematic review and meta-analysis. Arch Bronconeumol 2020; 56:784–791.
6. Dhooria S, Bal A, Sehgal IS et al. Pleural cryobiopsy versus flexible forceps biopsy in subjects with undiagnosed exudative pleural effusions undergoing semirigid thoracoscopy: a crossover randomized trial (COFFEE trial). Respiration. 2019;98:133–41.
7. Wurps H, Schönfeld N, Bauer TT et al. Intra-patient comparison of parietal pleural biopsies by rigid forceps, flexible forceps and cryoprobe obtained during medical thoracoscopy: a prospective series of 80 cases with pleural effusion. BMC Pulm Med. 2016 Jul 7;16(1):98. doi: 10.1186/s12890-016-0258-5. PMID: 27387441; PMCID: PMC4937596.
8. Maskell N; British Thoracic Society Pleural Disease Guideline Group. British Thoracic Society Pleural Disease Guidelines—2010 update. Thorax 2010; 65:667–669.
9. Mondoni M, Saderi L, Trogu F et al. Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 2021; 21:127.
10. Kheir F, Thakore S, Mehta H et al. Intrapleural fibrinolytic therapy versus early medical thoracoscopy for treatment of pleural infection. Ann Am Thorac 2020; 17:958–964

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