INTRODUZIONE

L’agoaspirazione transbronchiale ecoguidata (EBUS-TBNA) è una metodica di campionamento nota e dotata di una eccellente resa diagnostica nell’inquadramento delle linfoadenopatie ilo-mediastiniche, specialmente in campo di diagnosi e stadiazione della neoplasia polmonare; è tuttavia analogamente accurata anche nella patologia linfonodale benigna (p. es. sarcoidosi e tubercolosi¹).

Attualmente vari parametri vengono routinariamente utilizzati al fine di predire la benignità/malignità di una linfoadenopatia: tra questi i più comunemente adottati sono la valutazione dell’ecogenicità linfonodale, le dimensioni del linfonodo e le caratteristiche del segnale Doppler^2,3; tuttavia, ancorché validi aiuti nell’orientamento dei prelievi cito-istologici, nessuno dei precedenti parametri consente di evitare il campionamento bioptico.

A tal proposito, da alcuni anni è affiorato in letteratura l’utilizzo dell’elastografia in EBUS-TBNA, una metodica in grado di valutare qualitativamente e/o quantitativamente la “rigidità” (stiffness) linfonodale in modo da predirne la malignità⁴, considerando che i linfonodi maligni sono tendenzialmente più duri e meno deformabili dall’onda ultrasonora che li attraversa.

SINTESI DELLA METANALISI

Sulla base dei suddetti presupposti, gli Autori hanno condotto una review sistematica con metanalisi con l’obiettivo di valutare il ruolo dell’elastografia in EBUS-TBNA nella caratterizzazione (benigna vs maligna) della patologia linfonodale ilo-mediastinica, attraverso il calcolo di pooled sensitivity e specificity e positive/negative likelihood ratio (rispettivamente LR+ e LR-).

Dei 90 studi valutati, 20 sono stati inclusi nella metanalisi; attraverso la revisione dell’intero testo degli studi sono stati estratti i seguenti parametri: (a) autore, (b) anno, (c) numero di pazienti, (d) sesso, (e) numero di centri partecipanti, (f) disegno dello studio, (g) età, (h) tipo di broncoscopio EBUS, (i) tipo di anestesia (sedazione vs anestesia generale), (j) numero di linfonodi campionati, (k) processore per ultrasuoni e frequenza di scansione, (l) sistema di classificazione elastografica utilizzato (quantitativo o qualitativo) e numero di interpreti, (m) uso o meno dell’aspirazione, (n) ricorso o meno alla rapid on-site evaluation (ROSE), (o) diametro del linfonodo, (p) stazione linfonodale campionata, (q) calibro dell’ago, (r) comparatori diagnostici, (s) veri positivi, (t) falsi negativi, (u) falsi positivi (FP), e (v) veri negativi.

Dall’analisi globale degli studi la sensibilità globale è risultata pari a 0.90 (95% CI, 0.84- 0.94), mentre la specificità globale è risultata pari a 0.79 (95% CI, 0.73-0.84).

LR+ e LR- erano rispettivamente 4.3 (95% CI, 3.3- 5.5) e 0.12 (95% CI, 0.07-0.20): da questi dati si può desumere che in caso di test negativo si può escludere la malignità con ragionevole certezza, mentre il valore di LR+ indica la possibilità di una quota non trascurabile di falsi positivi

L’analisi per sottogruppi ha suggerito che il numero dei pazienti influenza significativamente la sensibilità, mentre il numero dei linfonodi campionati, il ricorso all’anestesia generale e il disegno retrospettivo dello studio influenzano la specificità. Non è emersa invece differenza in termini di specificità e sensibilità tra valutazione elastografica qualitativa e quantitativa.

La presente revisione ha inoltre messo in evidenza che le tecnologie attualmente disponibili presentano notevoli limitazioni, prima fra tutti l’operatore-dipendenza, per la cui risoluzione si renderebbe necessaria la generazione di un algoritmo diagnostico comune e standardizzato.

Ha inoltre posto in luce le seguenti necessità di approfondimento:

• la maggior parte degli studi valutati prende in considerazione unicamente il tumore polmonare tra le patologie linfonodali maligne;
• nessuno degli studi ha incluso tra i criteri di arruolamento l’applicazione dell’elastografia all’agoaspirazione transesofagea ecoguidata (EUS-B-FNA);
• l’efficienza dell’elastografia in tutte le stazioni linfonodali andrebbe verificata, in quanto alcuni Autori suggeriscono che il grasso peri-linfonodale la renderebbe meno ottimale nell’approccio alla stazione 4R;
• sarebbero necessari ulteriori studi prospettici con maggiore numerosità campionaria;
• sarebbe utile validare la metodica utilizzando la biopsia chirurgica come metodica di riferimento.

CONCLUSIONI

L’elastografia, in virtù della ottima sensibilità e della buona specificità dimostrate nella presente review sistematica e metanalisi, si è confermata essere un’ottima metodica per predire la probabilità di benignità/malignità della patologia linfonodale ilo-mediastinica.

Tuttavia, le limitazioni messe in evidenza dalla presente metanalisi, ivi inclusi il significativo tasso di falsi positivi e la variabilità inter-osservatore, non consentono comunque di evitare il campionamento bioptico del linfonodo, che resta anche ad oggi il gold standard diagnostico.

L’elastografia presenta comunque una sensibilità maggiore delle caratteristiche ecografiche in B-mode precedentemente riportate in letteratura e, specie se associata alla valutazione in scala di grigi⁵, può rappresentare un valido aiuto nella scelta del linfonodo target in caso di multipli linfonodi coinvolti, nella identificazione delle aree linfonodali da campionare, nonché nella riduzione del numero di passaggi da effettuare.

BIBLIOGRAFIA

1. Madan K, Mohan A, Ayub II, et al. Initial experience with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) from a tuberculosis endemic population. J Bronchology Interv Pulmonol. 2014; 21:208–214.
2. Fujiwara T, Yasufuku K, Nakajima T, et al. The utility of sonographic features during endobronchial ultra- sound-guided transbronchial needle aspiration for lymph node staging in patients with lung cancer: a standard endobronchial ultrasound image classification system. 2010;138:641–647.
3. Ayub II, Mohan A, Madan K, et al. Identification of specific EBUS sonographic characteristics for predicting benign mediastinal lymph nodes. Clin Respir J. 2018;12: 681–690.
4. Nakajima T, Inage T, Sata Y, et al. Elastography for predicting and localizing nodal metastases during endo- bronchial ultrasound. Respiration. 2015;90:499–506.
5. Fujiwara T, Nakajima T, Inage T, et al. The combination of endobronchial elastography and sonographic findings during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for predicting nodal metastasis. Thorac Cancer. 2019;10:2000–2005.