Introduzione
La toracoscopia è considerata il gold standard per lo studio delle patologie della pleura e in particolare per lo studio del versamento pleurico sospetto per patologia neoplastica. Nel corso della toracoscopia sono state evidenziate macroscopicamente delle lesioni caratteristiche e indicative di patologia neoplastica come i noduli, le masse, la pachipleurite e la linfangite sulla pleura viscerale e/o parietale[1]. 

La visualizzazione diretta e il riconoscimento di tali lesioni caratteristiche per malattia neoplastica, dal momento che la ROSE (Rapid On Site Evaluation) non è disponibile in tutti i centri, potrebbe essere di grande aiuto per orientare le biopsie e per l’eventuale indicazione a talcaggio[2].

In passato sono stati proposti diversi scoring systems per valutare il grado di coinvolgimento neoplastico della pleura sulla base delle lesioni visualizzate in corso di toracoscopia, ma tutti i sistemi proposti avevano delle limitazioni legate alla valutazione incompleta delle superfici pleuriche o alla mancata inclusione nel sistema di lesioni benigne[3].

Sintesi dello studio
Si tratta di uno studio retrospettivo e descrittivo di un gruppo di 96 pazienti sottoposti a toracoscopia medica per versamento pleurico con esame citologico su liquido pleurico negativo. Lo studio è stato condotto in THE OXFORD PLEURAL UNIT da gennaio 2015 a dicembre 2017.

L’obiettivo primario dello studio è determinare il ruolo della visualizzazione diretta delle lesioni del cavo pleurico nel distinguere un pattern toracoscopico benigno da uno maligno. L’obiettivo secondario è identificare le sedi in cui è più frequente riscontrare le lesioni pleuriche. L’operatore esegue esami in cieco, senza aver notizie anamnestiche, cliniche o radiologiche. La toracoscopia  è stata eseguita con toracoscopio rigido con attenta visualizzazione del cavo pleurico , in particolare pleura diaframmatica, pleura viscerale, pleura costo parietale. Sono state identificate le seguenti lesioni: noduli (protrusioni soffici biancastre-giallastre della pleura con caratteristiche sessili, polipoidi),  linfangite pleurica (formazione reticolare e irregolare della superficie pleurica), e infiammazione (definita come infiammazione o opacità diffusa e omogenea bianco-grigiastra). Gli autori hanno ideato uno score secondo la presenza delle varie lesioni nelle sedi pleuriche esplorate in toracoscopia.

Discussione
I noduli sulla pleura costo-parietale sono stati descritti sia nel gruppo delle patologie benigne (riscontrati nel 24% dei casi, con diagnosi di tubercolosi, artrite reumatoide) che delle maligne, in modo simile a quanto riportato in un altro studio[4] in cui il coinvolgimento della pleura parietale era descritta nel 97% dei casi.

In particolare gli autori hanno diviso la pleura costo-parietale in 6 zone (apicale laterale, metà laterale, laterale inferiore, apicale posteriore, metà posteriore, posteriore inferiore).

La presenza di noduli in una sola delle 6 zone della pleura costo parietale, senza coinvolgimento di pleura viscerale e diaframmatica, depone a favore di patologia benigna. Il riscontro di noduli in tutte e 6 le zone o in più di una zona senza interessamento di pleura viscerale e diaframmatica era indicativo di patologia neoplastica. In particolare nel gruppo di patologie maligne era piu frequente riscontrare noduli nella regione del terzo inferiore e metà inferiore della pleura laterale. Questi risultati sono sovrapponibili a quelli ottenuti in un precedente studio, secondo cui l’invasione neoplastica colpisce le porzioni inferiori della pleura in modo maggiore rispetto alle regioni superiori[5]. La presenza di noduli sulla pleura diaframmatica e viscerale è stata osservata con maggiore incidenza nel gruppo di patologie maligne rispetto alle benigne.

La linfangite sulla pleura viscerale è stata descritta con incidenza simile in entrambi i gruppi di patologie benigne e maligne. La localizzazione sulla pleura diaframmatica e in zona apicale della pleura costo-parietale depone in favore di patologie maligne.

Il pattern macroscopico predominante descritto in toracoscopia è rappresentato dal pattern infiammatorio presente anche nel gruppo di patologie maligne. L’infiammazione è  stata decritta più frequentemente nel gruppo di patologie benigne, ugualmente distribuita in tutte le zone della pleura costo-parietale. Al contrario, nel gruppo di patologie maligne è frequente la localizzazione dell’infiammazione nella pleura apicale posteriore.

Conclusioni
Gli autori hanno descritto le lesioni della pleura e le loro localizzazioni nelle patologie benigne e maligne. Lo studio potrebbe consentire la creazione di uno score system per calcolare il rischio di malattia maligna sulla base del quadro macroscopico osservato durante la toracoscopia e delle sedi delle lesioni osservate. Questo tipo di approccio potrebbe aumentare il livello di certezza diagnostica in toracoscopia, orientando le sedi delle biopsie e la decisione dell’endoscopista all’immediata pleurodesi senza necessità di attendere i risultati della biopsia.

Bibliografia

[1] Loddenkemper R, Boutin C. Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications. Eur Respir J. 1993; 6(10): 1544–55.

[2] Hallifax RJ, Corcoran JP, Psallidas I, Rahman NM. Medical thoracoscopy: survey of current practice – how successful are medical thoracoscopists at predicting malignancy? Respirology. 2016; 21(5): 958–60.

[3] Sakr L, Maldonado F, Greillier L, Dutau H, Loundou A, Astoul P. Thoracoscopic assessment of pleural tumor burden in patients with malignant pleural effusion: prognostic and therapeutic implications. J Thorac Oncol. 2011; 6(3): 592–7

[4] Froudarakis ME, Plojoux J, Kaspi E, Anevlavis S, Laroumagne S, Karpathiou G, et al. Positive pleural cytology is an indicator for visceral pleural invasion in metastatic pleural effusions. Clin Respir J. 2018; 12(3): 1011–6.

[5] Canto A, Rivas J, Saumench J, Morera R, Moya J. Points to consider when choosing a biopsy method in cases of pleurisy of unknown origin. Chest. 1983; 84(2): 176–9.