Questo lavoro si propone di valutare gli studi prodotti sull’utilizzo dell’ossigeno somministrato ad alti flussi (HFNC) rispetto ai bassi flussi (LFNC), durante le procedure broncoscopiche, nello specifico broncoscopie flessibili o ecobroncoscopie).

Il background si basa sul fatto che gli alti flussi permettono di somministrare un mix di aria e ossigeno umidificata e riscaldata a 37°C. I flussi possono variare da 10 a 80L/min, creare un minimo di PEEP, determinando un wash out dello spazio morto respiratorio e prevenire il collasso alveolare.

L’ipossiemia durante la broncoscopia può peggiorare fino all’insufficienza respiratoria, soprattutto nei pazienti più anziani e comorbidi, per questo usualmente si somministra ossigeno a bassi flussi, nei pazienti da sottoporre a qualsiasi procedura di pneumologia interventistica. Inoltre l’ipossiemia può determinare aritmie quindi è corretto mettere in pratica tutte le azioni per evitarla, come dimostra uno studio pubblicato su Respiration del 2010 di Dreher e colleghi [1].

In questo lavoro del gruppo greco, sono stati inclusi solo studi randomizzati controllati pubblicati entro il dicembre 2021 in inglese, i pazienti erano siano ospedalizzati che non, e sono stati esclusi pazienti pediatrici o adulti o ancora ricoverati in terapia intensiva.

L’outcome primario era la desaturazione (intesa come riduzione della saturazione di ossigeno <90% almeno una volta) durante qualsiasi tipo di broncoscopia. Gli outcome secondari erano il più basso valore di desaturazione, la durata dell’ipossiemia, la durata della procedura, la pCO₂ alla fine della procedura, la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa media, e la SpO₂ alla fine della procedura.

Delle 182 pubblicazioni identificate, gli studi inclusi sono 6 comprendenti 1170 pazienti, in tre di questi la procedura era una broncoscopia con biopsia e/o BAL gli altri 3 erano EBUS.  

La meta-analisi dimostra che l’incidenza di desaturazione nei pazienti che hanno ricevuto HFNC è statisticamente significativa più bassa rispetto a quelli che hanno ricevuto LFNC, così come lo è il valore più basso di SpO₂ raggiunta. Non raggiunge invece la significatività statistica la durata dell’ipossiemia. Solo 3 lavori hanno segnalato la lunghezza della procedura ed il trend sembrerebbe che ai pazienti ai quali è stato somministrato HFNC sono sottoposti a procedure più brevi. Mentre solo in due studi vengono rilevati i parametri oggetto degli obiettivi secondari 10 minuti dopo la procedura e solo la SpO₂ è maggiore in modo statisticamente significativo nei pazienti HFNC rispetto ai LFNC.

In merito alle complicanze, in nessuno dei due gruppi si è dovuti ricorrere all’intubazione del paziente, mentre lo pneumotorace risulta essere più frequente nel gruppo LFNC.

Nel 33.6% delle procedure con LFNC è stato documentato almeno un episodio di desaturazione rispetto a quelle con HFNC 11.5%.

Sia nelle linee guida BTS per la broncoscopia diagnostica [2] che in un lavoro di Eapen GA et al pubblicato su Chest 2013 [3] in merito alle complicanze dell’ecoendoscopia si chiarisce come il tipo di procedura, l’età della paziente, l’uso e il tipo di sedazione e la posizione del paziente durante la broncoscopia sono correlate a ipossiemia e aritmie cardiache peri e post-procedurali.

Non vi sono dati sui costi in questa metanalisi e questo può essere definito come un limite in quanto la somministrazione di ossigeno ad alti flussi ha del materiale consumabile ed un costo di ammortamento della macchina, mentre quella a bassi flussi ha solo le nasocannule. Si potrebbe pertanto concludere che in pazienti selezionati con insufficienza respiratoria precedente alla procedura, anziani o con patologie cardiovascolari, e quindi con maggior rischio di desaturazione durante la procedura broncoscopica, potrebbe essere utile utilizzare routinariamente la somministrazione di ossigeno ad alti flussi in modo da prevenire un up grade di cure (ricovero in reparto di degenza o in terapia intensiva, gestione dell’eventuale pneumotorace o di eventuali aritmie) con netto aumento dei costi e riduzione della durata della procedura.

Anche gli autori della metanalisi concludono che bisognerebbe produrre lavori multicentrici randomizzati controllati che siano paziente centrici, con outcome che includano la necessità di ospedalizzazione, l’intubazione, gli eventi di ipossiemia prolungata, l’analisi dei costi e inclusione di diverse sottopopolazioni di pazienti, in particolar modo quelle che potrebbero maggiormente avvalersi dell’utilizzo di somministrazione di ossigeno ad alti flussi durante le procedure broncoscopiche.

Bibliografia

1. Dreher M, Ekkernkamp E, Storre JH, Kabitz HJ, Windisch W. Sedation during flexible bronchoscopy in patients with pre-existing respiratory failure: Midazolam versus Midazolam plus Alfentanil. (2010) 79:307– 14. doi: 10.1159/000267227
   
   
2. Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, Chaudhuri N, Gupta V, Khalid S, et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. (2013) 68 Suppl 1:i1–i44. doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-203618
   
   
3. Eapen GA, Shah AM, Lei X, Jimenez CA, Morice RC, Yarmus L, et al. Complications, consequences, and practice patterns of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: Results of the AQuIRE registry. (2013) 143:1044–53. doi: 10.1378/chest.12-0350