Nell’armamentario a disposizione dell’endoscopista sono compresi aghi di diverse dimensioni, utilizzabili in broncoscopia convenzionale o durante EBUS.  Sono numerosi in letteratura i confronti sulla loro differente resa diagnostica, in tema sia di definizione istologica che di efficienza stadiativa in ambito oncologico

I prelievi ottenuti con tali aghi, anche quando di piccole dimensioni, unitamente a particolari modalità di raccolta del materiale (vd cell block), consentono l’equiparazione di un agoaspirato ad un prelievo istologico e permettono le indagini immunoistochimiche necessarie per indirizzare trattamenti specifici come l’immunoterapia.

L’articolo oggi commentato illustra il lavoro condotto da Sakai e Colleghi del Centro Oncologico Nazionale di Kashiva sulla resa diagnostica di due aghi: il 22G abitualmente impiegato durante EBUS, ed il 25G. Si tratta attualmente dell’unico trial clinico randomizzato controllato presente in letteratura.

Aghi ultrafini come il 25G sono stati introdotti recentemente in ambito endoscopico toracico, mutuati dall’endoscopia digestiva dove si utilizzano per il campionamento delle lesioni pancreatiche. Consentendo un agevole raggiungimento del target grazie alla loro flessibilità e permettendo prelievi a minore componente ematica, garantiscono migliore accuratezza diagnostica (1).

Sono stati arruolati 102 pazienti con linfoadenopatie sospette per metastasi da primitività polmonare, assegnandoli casualmente ad uno dei due bracci che prevedevano, per il braccio A,  l’esecuzione di TBNA iniziando con ago 22G e successivamente con ago 25G da parte di un’endoscopista esperto (sottogruppo 1) oppure di un endoscopista in formazione (sottogruppo 2), mentre per il braccio B l’ agoaspirazione iniziava con ago 25G e successivamente  con il 22G da parte di endoscopista esperto (sottogruppo 3) o di  endoscopista in formazione (sottogruppo 4). Infine, veniva eseguito un ulteriore campionamento con ciascuno dei due aghi per entrambi i bracci.

Nei campioni è stata valutata la presenza di cellule tumorali in percentuale e valore assoluto in riferimento a cut-off rispettivamente del 30% e di 2000 cellule, in linea con i valori perseguiti da altri autori per l’espletamento del sequenziamento con la next generation sequencing (NGS) (2); valutata inoltre l’area percentuale occupata dalle emazie su vetrino.

End point primario era la positività istologica raggiunta dal campionamento delle prime due punture; end point secondario, la valutazione dello stesso parametro nei quattro campionamenti complessivi per ogni stazione linfonodale. Le dimensioni dei linfonodi saggiati erano comparabili per tutti i pazienti.

La resa diagnostica in termini di positività istologica è stata pari al 75% in entrambi i rami nelle prime 2 TBNA per ogni singola stazione linfonodale. Considerando le quattro punture complessive per ciascun linfonodo, il valore saliva all’85% e 87% utilizzando rispettivamente il 22G e il 25 G.

L’ adeguatezza del campione è risultata maggiore con l’ago G22 (94% vs 89%); tale differenza si riduce nel corso di 4 campionamenti successivi per entrambi gli aghi (100% vs 98%).

Il numero medio di cellule campionato è risultato superiore nei prelievi da ago di calibro maggiore (600 vs 400 cell). Analogamente, con il 22G si è osservata una maggior presenza di emazie nei campioni, senza che cio’ abbia influito negativamente sull’end point primario. 

L’esperienza degli operatori con il 22G ha inciso sulla resa diagnostica (endoscopisti esperti vs endoscopisti in formazione:82% vs 75%, p= 0,045); ciò non si è verificato utilizzando l’ago di minor calibro con il quale tutti gli operatori avevano poca confidenza.

Gli autori considerano che i risultati prescindono dalla difficoltà di campionamento di linfonodi ostici come la stazione 4L, saggiata in soli 6 casi.

E ‘quindi ipotizzabile un margine per l’aumento della sensibilità ed accuratezza diagnostica nei prelievi da campionamento con ago ultrasottile quando impiegato su target “difficili” e da endoscopisti abituati al suo utilizzo.

Dai dati riportati, si confermerebbe quanto studi retrospettivi avevano già sostanziato: più grande è il campione, migliore è il risultato (3,4), a vantaggio degli esami istologici. Ciò ha comportato la progressiva perdita di attrattività dell’esame citologico.

Tuttavia, attualmente, i prelievi citologici hanno guadagnato nuovamente una posizione di primo piano grazie alla diagnostica oncologica di precisione, che si fonda sul profilo biomolecolare delle cellule neoplastiche. Ai fini del recupero del materiale genetico, infatti, non sono necessarie grandi quantità di materiale come quello ottenuto dalle biopsie. Inoltre, il trattamento dei campioni istologici può inficiare l’analisi mutazionale, alterando il materiale genetico: è noto, ad esempio che l’inclusione in paraffina per l’allestimento del cell block, inducendo modifiche al patrimonio genetico può dare luogo ad artefatti o degradazione degli acidi nucleici. Il tempo necessario per l’allestimento dei preparati istologici, favorendo la replicazione cellulare, può determinare falsi positivi (6). D’altra parte, i dati della letteratura dimostrano che l’analisi del materiale genetico recuperabile dai preparati citologici presenta adeguata sensibilità, specificità e valore predittivo positivo e negativo rispetto all’analisi biomolecolare su campioni istologici (5)

Se i risultati del trial oggetto del commento confermano, quindi, quanto già evidenziato in precedenti studi retrospettivi a proposito di adeguatezza e resa diagnostica per l’esame istologico del materiale ottenuto con aghi di maggior calibro, non vi è stato purtroppo confronto diretto fra gli aghi dei due calibri in relazione all’ analisi con NGS, argomento di cogente attualità nell’era della tailorizzazione della terapia oncologica

Questo è il mattone mancante al completamento della ricerca, reso più necessario dalle seguenti considerazioni:

• il numero di cellule recuperate con il 25G è comunque in media di 400 unità, quindi sufficiente per una lettura NGS;
• non è stato dimostrato quanto la contaminazione con emazie dei prelievi ottenuti con ago 25G avrebbe influito negativamente sulla lettura NGS rispetto ai prelievi da ago 22G.

Restiamo, quindi in attesa di un’analisi altrettanto ben strutturata come quella di Sakai e coll. che possa affrontare questa problematica, visti i concreti vantaggi derivanti dall’uso in endoscopia toracica di aghi ultrafini come quelli utilizzati in questo studio.

Bibliografia

1) Madhoun MF, Wani SB, Rastogi A, et al. The diagnostic accuracy of 22-gauge and 25-gauge needles in endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of solid pancreatic lesions: a meta-analysis. Endoscopy. 2013;45(2):86-92. doi:10.1055/s-0032-1325992

2) Martin-Deleon R, Teixido C, Lucena CM, et al. EBUS-TBNA Cytological Samples for Comprehensive Molecular Testing in Non-Small Cell Lung Cancer. Cancers (Basel). 2021;13(9):2084. Published 2021 Apr 25. doi:10.3390/cancers13092084

3) Yu Lee-Mateus A, Garcia-Saucedo JC, Abia-Trujillo D, et al. Comparing diagnostic sensitivity of different needle sizes for lymph nodes suspected of lung cancer in endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration: Systematic review and meta-analysis. Clin Respir J. 2021;15(12):1328-1336. doi:10.1111/crj.13436-

4) Sakamoto H, Kitano M, Komaki T, et al. Prospective comparative study of the EUS guided 25-gauge FNA needle with the 19-gauge Trucut needle and 22-gauge FNA needle in patients with solid pancreatic masses. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24(3):384-390. doi:10.1111/j.1440-1746.2008.05636.x

5) Fielding D, Dalley AJ, Bashirzadeh F, et al. Diff-Quik Cytology Smears from Endobronchial Ultrasound Transbronchial Needle Aspiration Lymph Node Specimens as a Source of DNA for Next-Generation Sequencing Instead of Cell Blocks. Respiration. 2019;97(6):525-539. doi:10.1159/000495661

6) Cree IA, Deans Z, Ligtenberg MJ, et al. Guidance for laboratories performing molecular pathology for cancer patients. J Clin Pathol. 2014;67(11):923-931. doi:10.1136/jclinpath-2014-202404