Negli ultimi anni sempre maggiore attenzione è stata rivolta alla biopsia transbronchiale con criosonda (TBLC) quale strumento per la diagnosi di pneumopatie infiltrative diffuse. Ad oggi in letteratura sono presenti solo pochi studi riguardanti la diagnosi e la gestione dello pneumotorace post-criobiopsia. Un pannello di esperti (1) raccomanda l’esecuzione di una radiografia del torace o una valutazione ultrasonografica, da eseguire immediatamente in caso di segni o sintomi di pneumotorace o due ore dopo la procedura nel paziente asintomatico. La diagnosi precoce di pneumotorace post-procedurale consente infatti il posizionamento di drenaggio toracico in un setting ottimale, ovvero la sala operatoria con il paziente ancora in anestesia generale, nonché l’identificazione di soggetti che necessitano di un’osservazione prolungata.
Sulla base dei suddetti presupposti gli Autori hanno condotto uno studio per valutare l’accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica per la diagnosi di pneumotorace iatrogeno in pazienti con sospetta pneumopatia infiltrativa diffusa sottoposti a criobiopsia e le conseguenze nella pratica clinica.
Nello studio, prospettico monocentrico, sono stati arruolati complessivamente 141 pazienti tra il 2017 ed il 2020. Tra i criteri di inclusione vi erano la presenza di una pneumopatia infiltrativa diffusa di natura da determinare, l’esecuzione di una TC del torace ad alta risoluzione nei tre mesi precedenti e la disponibilità di una valutazione funzionale respiratoria (FVC >50% e DL_CO >40%). La TBLC era eseguita in sala operatoria in corso di anestesia generale e ventilazione meccanica del paziente mediante l’utilizzo di un broncoscopio flessibile e criosonda flessibile: dopo l’esecuzione del lavaggio broncoalveolare, venivano eseguite quattro criobiopsie nello stesso polmone. Successivamente il paziente veniva trasferito nella sala del risveglio e sottoposto a radiografia del torace due ore dopo la procedura: in caso di stabilità clinica e assenza di segni radiologici di pneumotorace il paziente veniva dimesso.
L’ecografia del torace veniva eseguita dallo stesso Pneumologo prima della procedura (immediatamente dopo l’intubazione) ed al termine della stessa (subito dopo l’ultima biopsia e la rimozione del catetere di Fogarty) secondo protocolli validati per la diagnosi di pneumotorace nel trauma.
I criteri diagnostici di pneumotorace potevano essere completamente soddisfatti, con conseguente diagnosi di certezza (definite pneumothorax) in caso di modifiche dei reperti inizialmente riscontrati (scomparsa post procedura dello sliding, lung pulse e delle linee B precedentemente osservati ed evidenza del lung point) o meno (possibile pneumothorax) qualora non fosse possibile l’identificazione di un lung point.
In caso di certezza, veniva valutata l’estensione dello pneumotorace con distinzione in piccola e grande entità in relazione alla localizzazione del lung point rispettivamente in sede anteriore o posteriore alla linea emiclaveare.
Un drenaggio toracico veniva immediatamente posizionato in caso di pneumotorace di grandi dimensioni o di piccole dimensioni, ma con deterioramento clinico. Ove non fosse necessario l’immediato posizionamento di drenaggio toracico, il paziente veniva mantenuto in anestesia generale e la valutazione ecografica ripetuta ogni 5 minuti o prima in caso di deterioramento clinico.
La radiografia del torace, identificata come standard diagnostico dello studio, veniva routinariamente eseguita due ore dopo la procedura, come già anticipato.
Dall’analisi dei risultati è emerso che l’ecografia del torace aveva identificato la presenza di pneumotorace in cinque pazienti (3,6%, 95% CI 1,5-8,3%), mentre la radiografia del torace a due ore aveva riscontrato pneumotorace in 19 pazienti (13,5%, 95% CI 8,7-20,2%).
Sulla scorta di questi dati, l’ecografia toracica utilizzata per la diagnosi di pneumotorace post-procedurale presentava una sensibilità decisamente ridotta (pari al 21,1%), mostrando altresì una eccellente specificità (pari al 99,2%) che si traduceva in decisioni cliniche rilevanti nella totalità dei pazienti con diagnosi ecografica di pneumotorace post-procedurale: quattro pazienti sottoposti a posizionamento di drenaggio toracico in sala operatoria ed un paziente sottoposto ad osservazione prolungata prima di essere estubato.
Pur avendo una bassa sensibilità, l’utilizzo dell’ecografia toracica per l’identificazione di pneumotorace iatrogeno post-TBLC presenta dei risvolti favorevoli nella pratica clinica. L’accuratezza diagnostica riscontrata nel presente studio appare nettamente inferiore rispetto a quanto riportato in letteratura in altri studi (2, 3), probabilmente in relazione alle diverse tempistiche di esecuzione dell’ecografia toracica dopo la broncoscopia diagnostica: lo pneumotorace, infatti, non sempre compare nell’immediato post-operatorio, ma talvolta si sviluppa gradualmente nelle ore o nei giorni seguenti la procedura.
Un’altra possibile spiegazione della bassa sensibilità potrebbe risiedere nel fatto che lo studio ecografico era limitato alla sola superficie anteriore del torace.
Sicuramente un limite dello studio è rappresentato dalla latenza tra l’esecuzione dell’ecografia toracica e la radiografia del torace di routine: idealmente lo studio avrebbe dovuto includere una terza valutazione ecografica da eseguire immediatamente prima o dopo la radiografia del torace, al fine di verificare se la bassa sensibilità fosse dovuta ad una reale minor accuratezza diagnostica dell’ecografia o semplicemente al timing di esecuzione della stessa.
In ogni caso l’utilizzo dell’ultrasonografia toracica post-procedurale ha dimostrato di avere importanti conseguenze nella pratica clinica consentendo l’identificazione dei pazienti con pneumotorace che necessitavano di un trattamento immediato e di soggetti meritevoli di osservazione prolungata.
Ulteriori studi sono necessari per validare timing e setting della metodica che al momento necessita ancora l’affiancamento della radiografia del torace.

Bibliografia

1. Hetzel J, Maldonado F, Ravaglia C, et al. Transbronchial cryobiopsies for the diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases: expert statement from the cryobiopsy working group on safety and utility and a call for standardisation of the procedure. Respiration 2018;95:188-200.
2. Viglietta L, Inchingolo R, Pavano C, et al. Ultrasonography for the diagnosis of pneumothorax after transbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases. Respiration 2017;94:232-36.
3. Matus I, Raja H. Protocolized thoracic ultrasonography in transbronchial lung cryobiopsies: a potential role as an exclusion study for pneumothorax. J Bronchology Interv Pulmonol 2019;26:172-8.