La frequenza con cui si riscontrano noduli polmonari periferici è in aumento a causa dei progressi delle tecniche di imaging a scopo diagnostico e al maggior ricorso ad esse. Quando un nodulo è a rischio di malignità possono trovare indicazione la biopsia transbronchiale (TBB), la biopsia transtoracica percutanea o la biopsia chirurgica. La TBB ha un tasso di pneumotorace dello 0,44% e un tasso di mortalità dello 0,003% (1), risultando dunque più sicura della biopsia polmonare percutanea, che ha valori rispettivamente del 35% e dello 0,07% (2). L'elevata sicurezza è dunque il maggior vantaggio della TBB che tuttavia (con tecniche convenzionali) presenta una resa diagnostica del 14-63% (3). Allo scopo di aumentare questa resa, sono state introdotte negli anni varie tecnologie: la navigazione elettromagnetica (ENB), la navigazione broncoscopica virtuale (VBN), la guida TC, la sonda ecoendoscopica radiale (R-EBUS), le “guide sheath” (GS) e i broncoscopi ultrasottili (UTB).
Recentemente, sono stati introdotti nel campo della radiologia interventistica i sistemi cone-beam CT (CBCT), costituiti da un braccio a C, un tubo a raggi X e un rilevatore a pannello piatto. Alcuni centri stanno iniziando ad utilizzare la CBCT per il supporto alle TBB, sfruttando la possibilità di questa tecnologia di produrre un’immagine tridimensionale della lesione da campionare. Tuttavia ad oggi non è nota l’eventuale superiorità della CBCT-TBB rispetto ad altri sistemi guida.
Lo studio di Kawakita e collaboratori (4) mirava a conoscere, utilizzando un’analisi con il propensity score, il vantaggio della guida cone-beam CT rispetto alla guida CT. I pazienti sottoposti a TBB guidata da CT (125, tra il 2006 e il 2013) sono dunque stati confrontati con quelli sottoposti a TBB guidata da CBCT (90 pazienti tra il 2016 e il 2019). In tutte le procedure sono stati utilizzati broncoscopi ultrasottili sotto VBN. Gli elementi analizzati sono stati i seguenti: avere (i) una o più lesioni polmonari periferiche suggestive di neoplasia polmonare, (ii) lesioni misuranti fino a 30 mm sul suo asse lungo, (iii) lesioni circondate da parenchima polmonare normale, senza alcuna evidenza CT di anomalie endobronchiali, (iv) lesione solida o parzialmente solida avente opacità a vetro smerigliato, (v) presenza di “bronchus sign” alla CT [di tipo A o di tipo B secondo la classificazione di Minezawa et al. (5)].
Sono stati inclusi un totale di 93 pazienti nel gruppo CT-TBB e 79 pazienti nel gruppo CBCT-TBB. Dopo essersi spinti il più distalmente possibile con il broncoscopio ultra sottile, la pinza da biopsia veniva introdotta nel bronco target sotto fluoroscopia convenzionale e venivano acquisite immagini CT o CBCT, regolando poi la posizione della pinza stessa. Qualora l'immagine CT o CBCT avesse evidenziato la presenza della pinza nella lesione, sarebbero state eseguite da due a sei biopsie, due brushing e un lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica; se la punta della pinza non avesse raggiunto la lesione, sarebbe stato eseguito solo il lavaggio.
La dimensione mediana delle lesioni è risultata 19 mm (15–23,5) per il gruppo CT-TBB e 21 mm (17–24) per il gruppo CBCT-TBB (p = 0,175). I gruppi non differivano per genere, aspetto CT o bronchus sign.
I rendimenti diagnostici complessivi sono risultati maggiori (p = 0,012) nel gruppo CBCT-TBB (72,9%) rispetto al gruppo CT-TBB (47,9%). Analizzando la tipologia di “bronchus sign”, il gruppo guidato da CBCT ha avuto una resa diagnostica più alta in particolare per le lesioni di tipo A (54,8% nel gruppo guidato da CT e 90,6% nel gruppo guidato da CBCT; p = 0,001). La differenza si è mostrata significativa per le lesioni maligne (p = 0,009) diversamente da quanto osservato per le lesioni benigne (p = 0,099). Nel gruppo CBCT la resa diagnostica per lesioni maligne con bronchus sign di tipo A arrivava a 92,5%. Lo pneumotorace come complicanza dell'esame è stato osservato in un paziente (2,1%) nel gruppo guidato da CBCT (p = 0,500). Il tempo mediano dell'esame è risultato di 50 min (43-62) nel gruppo guidato da TC e 43 min (37-51) nel gruppo guidato da CBCT (p = 0,001).
Con i limiti di uno studio retrospettivo e dei bias di selezione con cui i pazienti sono stati sottoposti alle procedure, questo studio (il primo a confrontare questi due sistemi guida nell’esecuzione di biopsie transbronchiali) dimostra che la cone-beam CT può essere superiore rispetto alla CT nel supportare il campionamento di noduli di dimensioni inferiori ai 30 mm.
In conclusione si evidenzia dunque che la cone-beam CT può trovare applicazione e presentare vantaggi nell’ambito della pneumologia interventistica. Ad oggi uno dei principali limiti in questo impiego è dovuto alla disponibilità e fruibilità delle apparecchiature; tuttavia, se in futuro esse si diffondessero maggiormente, la metodica potrebbe diventare una delle opzioni diagnostiche per campionare le piccole lesioni polmonari periferiche.

 Bibliografia

1. Asano F, Aoe M, Ohsaki Y, et al. Deaths and complications associated with respiratory endoscopy: a survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy in 2010. Respirology 2012;17:478–85.
2. Tomiyama N, Yasuhara Y, Nakajima Y, et al. CT guided needle biopsy of lung lesions: a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan. J Radiol 2006;59:60-4.
3. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic yield and complications of bronchoscopy for peripheral lung lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:68-77.
4. Kawakita N, Takizawa H, Toba H, et al. Cone-beam computed tomography versus computed tomography-guided ultrathin bronchoscopic diagnosis for peripheral pulmonary lesions: A propensity score-matched analysis. Respirology 2021;26:477-84.
5. Minezawa T, Okamura T, Yatsuya H, et al. Bronchus sign on thin-section computed tomography is a powerful predictive factor for successful transbronchial biopsy using endobronchial ultrasound with a guide sheath for small peripheral lung lesions: a retrospective observational study. BMC Med Imaging 2015;15:21.